ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства СИМБАЛТА® CYMBALTA® Торговое название Симбалта® Cymbalta ® Международное непатентованное название Дулоксетин Лекарственная форма Капсулы 30 мг, 60 мг Состав Одна капсула содержит активное вещество - дулоксетина гидрохлорид 33.70 мг и 67.30мг, эквивалентно дулоксетину 30 мг и 60 мг соответственно вспомогательные вещества: сахароза, гипромеллоза 2910. 5 cps,гипромеллозы ацетата сукцинат, сахароза (сахарные гранулы в виде крупки 30-35 Меш 500-900микрон), тальк, триэтилцитрат, краситель Mixture White DDB8257W*, аммиакараствор состав капсулы (для дозировки 30 мг): корпус: титана диоксид (Е171), натрия лаурилсульфат, желатин крышечка: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), натриялаурилсульфат, желатин, железа оксид желтый (Е172), чернила зеленые: Green TekPrintTM SB-4028 (шеллак, спиртдегидрированный, 2-пропанол, бутанол, пропиленгликоль, вода очищенная, аммиакараствор концентрированный, калия гидроксид, железа (II, III) оксид черный(Е172), железа (III) оксид желтый (Е172) состав капсулы (для дозировки 60 мг): корпус: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), натриялаурилсульфат, железа (III) оксид желтый (Е172), желатин крышечка: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), натриялаурилсульфат, желатин чернила белые: White Ink TekPrint™ SB-0007P (шеллак, спирт дегидрированный,2-пропанол, бутанол, пропиленгликоль, натрия гидроксид, повидон, титана диоксид (Е171). * - состав красителя Mixture White DDB8257W: титана диоксид(Е171), гипромеллоза 2910. 3 cps, гипромеллоза 2910. 15 cps. Описание Капсулы 30 мг: Желатиновые непрозрачные, твердые капсулы с корпусомбелого цвета и крышечкой голубого цвета размером № 3 с нанесенной надписьюзелеными чернилами «30 mg» и идентификационным кодом «9543». Содержимое капсул – гранулы от белого досеровато-белого цвета. Капсулы 60 мг: Желатиновые непрозрачные, твердые капсулы с корпусомзеленого цвета и крышечкой синего цвета размером № 1 с нанесенной белыми чернилами надписью «60 mg» иидентификационным кодом «9542». Содержимое капсул - гранулы от белого досеровато-белого цвета. Фармакотерапевтическая группа Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного захватамоноаминов. Код АТС N06AX21 Фармакологические свойства Фармакокинетика Дулоксетин назначается в качестве единственного энантиомера.Фармакокинетика дулоксетина отличается большой межсубъектной вариабельностью (вцелом 50-60%), частично из-за пола, возраста, курения и статуса CYP2D6метаболизатора. Всасывание. Дулоксетин хорошо всасывается при приеме внутрь.Всасывание начинается через 2 часа после приема препарата. Максимальнаяконцентрация препарата в крови (Cmax) достигается спустя 6 часов после приема.Абсолютная пероральная биодоступность дулоксетина находится в пределах 32-80%(в среднем 50%). Прием пищи не влияет на максимальную концентрацию препарата,но увеличивает время достижения максимальной концентрации с 6 до 10 часов, чтокосвенно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11%). Распределение. Дулоксетин хорошо связывается с белкамиплазмы (> 90%), в основном с альбумином и α1-кислым гликопротеином, нонарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степеньсвязывания с белками крови. Метаболизм. Дулоксетин активно метаболизируетсяоксидативными ферментами с последующей конъюгацией, и его метаболиты в основномвыводятся с мочой. Как CYP2D6, так и CYP1A2 катализируют образование двухосновных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфатконъюгат 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина). Циркулирующие метаболиты не обладаютфармакологической активностью. Выведение. Продолжительность периода полувыведениядулоксетина составляет в среднем 12 часов (от 8 до 17 часов). Средний клиренсдулоксетина при пероральном приеме составляет 101 л/час, при внутривенномвведении – 36 л/час. Отдельные группы пациентов. Пол: несмотря на выявленные различия фармакокинетики междумужчинами и женщинами (средний клиренс примерно на 50% ниже у женщин), этиразличия не столь велики, чтобы возникала необходимость в коррекции дозы взависимости от пола. Возраст: несмотря на то, что были выявлены различияфармакокинетики между пациентами женского пола молодого, среднего и пожилоговозраста (65 лет и старше) AUC (площадь под кривой концентрация/время) выше ипродолжительность периода полувыведения препарата больше у пожилых (примерно на25%), этих различий недостаточно для изменения дозы в зависимости только отвозраста пациентов. Нарушение функции почек: у пациентов с тяжелыми нарушениямифункции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН)),находящихся на гемодиализе, значения Cmax и AUC дулоксетина увеличивались в 2раза. В связи с этим следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозыпрепарата у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек. Данныепо фармакокинетике дулоксетина у пациентов с легкой и средней степенью почечнойнедостаточности ограничены. Нарушение функции печени: у пациентов с заболеваниями печенисредней тяжести (Класс В по Child-Pugh) по сравнению со здоровыми субъектамиотмечается снижение клиренса дулоксетина в плазме на 79%, увеличениетерминального периода полураспада в 2.3 раза, и увеличение AUC в 3.7 раз. Фармакокинетикадулоксетина и его метаболитов у пациентов с печеночной недостаточностью легкойи тяжелой степени не изучена. Кормящие матери: При проведении исследования в группе кормящих женщин,дулоксетин определялся в грудном молоке, и статистические концентрации вгрудном молоке составляли примерно ¼ от величины в плазме. Количестводулоксетина в грудном молоке при приеме дозы 40 мг два раза в день составляетоколо 7 мг/день. Фармакодинамика Симбалта® является антидепрессантом комбинированногодействия: ингибирующим обратный захват серотонина (5-НТ) и норадреналина (ТФ),слабо подавляющим обратный захват дофамина, не обладая значимым сродством кгистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическимрецепторам. Симбалта® обладает центральным механизмом подавленияболевого синдрома, что, в первую очередь, проявляется повышением порога болевойчувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии. Механизмдействия Симбалты® при лечении депрессии заключается в подавлении обратногозахвата моноаминов, в результате чего повышается серотонинергическая инорадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС. Показания к применению - депрессивные эпизоды тяжелой степени - болевая форма диабетической периферической нейропатии увзрослых - генерализованное тревожное расстройство - фибромиалгия без депрессии Применять строго по назначению врача. Способ применения и дозы Внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевываяи не раздавливая. Нельзя открывать капсулу и смешивать содержимое капсулы спищей или жидкостями. Депрессивные эпизоды тяжелой степени Рекомендуемая начальная доза Симбалты® составляет 60 мг 1раз в день вне зависимости от приема пищи. У некоторых пациентов для достижения хорошего результатанеобходимо увеличить дозу с 60 мг 1 раз в день до максимальной дозы 120 мг вдень в два приема. Систематическая оценка приема препарата в дозе свыше 120 мгне проводилась. Рекомендованная начальная доза у пациентов с генерализованнымтревожным расстройством составляет 30 мг один раз в день. При недостаточномответе, доза может быть увеличена до 60 мг, что является обычной поддерживающейдозой у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующими основными депрессивнымиэпизодами, начальная и поддерживающая дозы составляют 60 мг один раз в день. У пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг, возможноувеличение дозы до 90 мг или 120 мг в день. Повышение дозы должно оцениватьсяна основе клинического ответа и толерантности. После закрепления реакции,рекомендуется продолжить лечение в течение нескольких месяцев во избежаниерецидива. Болевой синдром при диабетической периферической нейропатии Начальная и рекомендованная поддерживающая доза дулоксетинасоставляют 60 мг в день. В связи с наличием значительной межиндивидуальнойвариабельности концентрации дулоксетина в плазме, у пациентов с недостаточнымответом на дозу 60 мг, возможно увеличение дозировки до 120 мг в день в виде равномерноразделенных доз. Реакция на лекарственный препарат должна оцениваться после 2месяцев лечения. Дополнительная реакция после этого промежутка времени являетсямаловероятной. Переоценка терапевтической пользы должна производиться регулярно(не менее одного раза в три месяца). Фибромиалгия без депрессии Начальная доза дулоксетина составляет 30 мг в день в течениеодной недели, данная дозировка позволяет пациенту привыкнуть к лекарственномупрепарату до увеличения дозы дулоксетина до 60 мг в день. В связи с наличиемзначительной межиндивидуальной вариабельности концентрации дулоксетина вплазме, некоторые пациенты могут дать ответ на лечение начальной дозой. Неимеется доказательств, что увеличение дозировки более 60 мг в день принесетдополнительные преимущества, даже у пациентов, не отвечающих на лечение рекомендуемой дозой дулоксетина. Повышение дозы дулоксетина приводит к болеевысокому уровню побочных действий и нежелательных эффектов. Пожилые люди Не требуется коррекции дозы для пожилых пациентов только наосновании возраста. Однако необходимо принять меры предосторожности при лечениипациентов пожилого возраста, особенно при назначении дозы 120 мг. Дети и подростки Назначение Симбалты® детям и подросткам (до 18 лет) нерекомендуется ввиду отсутствия данных по безопасности и эффективности. У пациентов с почечной недостаточностью: не требуется вкоррекции дозы у пациентов со слабой и умеренной степенью дисфункции почек(клиренс креатинина 30-80 мл/мин). Не рекомендуется применение препарата у пациентовс тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин). У пациентов с печеночной недостаточностью: не рекомендуетсяиспользование препарата у пациентов с заболеваниями печени, приводящими кпеченочной недостаточности. Терапевтический ответ обычно наблюдается после 2-4 недельлечения. После закрепления антидепрессивной реакции, рекомендуется продолжитьлечение в течение нескольких месяцев во избежание рецидива. Прекращение лечения Необходимо избегать резкого прекращения лечения. Для сниженияриска развития синдрома отмены снижение дозы должно производиться постепенно втечение 1-2 недель. В случае появления непереносимых симптомов после снижениядозы препарата или при прекращении лечения, возможно возобновление приема вранее предписанной дозировке. Возможно продолжение снижения дозы лечащимврачом, но с замедленной скоростью. Побочные действия Побочные реакции, встречавшиеся чаще, чем в единичныхслучаях, перечислены в соответствии со следующей градацией: очень часто (≥10%); часто (≥ 1%, > 10%); иногда (> 0,1%, < 1%); редко (> 0,01%,< 0,1%); крайне редко (< 0,01%). Очень часто - головокружение (кроме вертиго), головная боль, сонливость - сухость во рту, тошнота Часто - снижение аппетита - бессонница, нарушения сна, беспокойство, тревога, снижениелибидо, патологический оргазм - тремор, парестезия - затуманенное зрение - тиннит1 - сильное сердцебиение - прилив крови - зевота - рвота, диспепсия, метеоризм, запор, диарея - повышенное потоотделение, сыпь - мышечно-скелетная боль, чувство стянутости мышц, мышечныйспазм - эректильная дисфункция - усталость - боль в животе - снижение массы тела Иногда - ларингит - гипергликемия (в основном у пациентов с сахарным диабетом) - нарушение сна, бруксизм (скрежетание зубами во время сна),дезориентация, апатия - миоклонус, нервозность, нарушение внимания, летаргия,дизгевзия (извращение вкуса), дискинезия, синдром усталых ног, плохое качествосна - мидриаз, нарушение зрения - вертиго/головокружение, боль в ушах - тахикардия, суправентрикулярная аритмия (в основномпредсердная фибрилляция) - повышение артериального давления, холодные конечности,ортостатическая гипотензия2, синкопе/обморок2 - сжимание горла, эпистаксис (носовое кровотечение) - гастроэнтерит, отрыжка, гастрит - повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочнаяфосфатаза), гепатит3, острое поражение печени - ночная потливость, холодный пот - крапивница, контактный дерматит, фотосенсибилизация,повышенная тенденция к образованиюкровоподтеков - мышечные судороги - задержка мочи, дизурия, запаздывание мочи, полиурия (в томчисле ночная полиурия), сниженный отток мочи - нарушение эякуляции, задержка эякуляции, сексуальнаядисфункция, гинекологическое кровотечение 1-й степени - расстройство чувствительности, чувство холода, жажда,озноб, недомогание, чувство жара, нарушение походки - повышение массы тела, повышение уровня креатинфосфокиназы Редко - анафилактическая реакция, нарушения гиперчувствительности - гипотиреоз - дегидратация, гипонатриемия - мания, галлюцинации, агрессия и гнев4 - конвульсии1 - глаукома - стоматит, неприятный запах изо рта, кровавый стул - патологический запах мочи - тризм (тоническое сокращение жевательных мышц) - симптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия - повышение уровня холестерина в крови Частота неизвестна - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона(СНСАДГ) - суицидальные идеи5, суицидальное поведение5 - серотониновый синдром, экстрапирамидные расстройства,акатазия, психомоторное возбуждение - гипертензия, гипертонический криз - желудочно-кишечное кровотечение - желтуха, печеночная недостаточность - ангионевротический отек, синдром Стивенса-Джонсона - боль в грудной клетке - повышение уровня холестерина 1 – отмечены также после прекращения лечения 2 –отмечены в начале лечения 3- см. раздел Особые указания 4- отмечены частично на ранних этапах после прекращениялечения 5- отмечены в период лечения и на ранних этапах послепрекращения лечения Пациенты с болевым синдромом при диабетической нейропатии. Можетнаблюдаться незначительное увеличение уровня глюкозы в крови натощак, HbA1c иобщего холестерина на фоне приема дулоксетина. Синдром отмены Головокружение, расстройства чувствительности (включаяпарестезию), расстройства сна (включая бессонницу и напряженные сны),усталость, ажитация или беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор, головнаяболь, раздражительность, диарея, гипергидроз, вертиго являются наиболее частымиреакциями при отмене Симбалты® (в особенности, когда оно резкое). Риск развития синдрома отмены, наблюдаемый при примененииселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторовобратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), может зависеть от нескольких факторов, включаяпродолжительность терапии, дозировку, и скорость снижения дозы. Симптомы обычновозникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, реже –при пропуске пациентами очередного приема препарата. В целом, для СИОЗС иСИОЗСН, характерен слабый и умеренный саморегулирующий характер данныхпроявлений, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/илипродолжительными (2-3 месяца или более). В связи с чем, при отсутствиинеобходимости продолжения лечения дулоксетином, рекомендуется проведениепоследовательной отмены препарата на протяжении не менее 2 недель посредствомпостепенного уменьшения дозы, в соответствии с нуждами пациента. Противопоказания повышенная чувствительность к действующему веществу иливспомогательным компонентам препарата одновременное применение препарата с неселективныминеобратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) (см. раздел «Особыеуказания») и селективными обратимыми ИМАО заболевания печени, приводящие к печеночной недостаточности одновременное применение с мощными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамином,ципрофлоксацином или эноксацином) тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее30 мл/мин) неконтролируемая гипертензия, приводящая к потенциальномугипертоническому кризу некомпенсированная закрытоугольная глаукома детский и подростковый возраст до 18 лет (опыт примененияотсутствует) Лекарственные взаимодействия Лекарственные препараты, влияющие на ЦНС. Следует проявлятьосторожность при применении Симбалты® вместе с другими препаратами исредствами, влияющими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют сходный механизмдействия, включая алкоголь и седативные препараты (например, бензодиазепины,морфиномиметики, антипсихотики, фенобарбитал, антигистаминные препараты сседативным эффектом). Ингибиторы моноаминооксидазы. В связи с риском развитиясеротонинового синдрома, не рекомендуется применение Симбалты® в комбинации снеселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы, или в течение 14дней после прекращения лечения с использованием ИМАО. На основе периодаполураспада дулоксетина, после прекращения приема Симбалты® должно пройти неменее 5 дней до начала приёма ИМАО. Для селективных обратимых ИМАО, таких какмоклобемид, риск развития серотонинового синдрома незначителен. Однакоодновременное использование Симбалты® с селективными обратимыми ИМАО нерекомендуется. Серотониновый синдром. В редких случаях, о серотониновомсиндроме было должено у пациентов, использующих СИОЗС (селективный ингибиторобратного захвата серотонина) (например, пароксетин, флуоксетин) одновременно сприменением серотонинергических медицинских препаратов. Необходимо приниматьмеры предосторожности при одновременном применении Симбалты® ссеротонинергическими антидепрессантами, такими как селективные ингибиторыобратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами (ТЦА), такимикак кломипрамин или амитриптилин, зверобоем (Hypericum perforatum),венлафаксином или производными триптана, трамадолом, петидином и триптофаном. Эффекты, оказываемые дулоксетином на другие лекарственныепрепараты. Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP1A2. Одновременноеприменение Симбалты® (60 мг 2 раза в день) не оказывало значительного влиянияна фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося CYP1A2. Симбалта® вряд лиоказвает клинически значимое влияние на метаболизм субстрата CYP1A2. Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP2D6. Симбалта®является умеренным ингибитором CYP2D6. При приеме Симбалты® в дозе 60 мг 2 разав день вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата CYP2D6, AUCдезипрамина повышается в 3 раза. Одновременный прием Симбалты® (40 мг 2 раза вдень) повышал стабильную часть AUC толтеродина (2 мг 2 раза в день) на 71%, ноне оказывал влияния на фармакокинетику его активного 5-гидроксил метаболита ине требует проведения коррекции дозы. Необходимо соблюдать осторожность приодновременном назначении Симбалты® с препаратами, которые в основномметаболизируются системой CYP2D6 (рисперидон, трициклические антидепрессанты,такие как нортриптилин, амитриптилин и имипрамин) в частности, если ониимеют узкий терапевтический индекс(такими как флекаинид, пропафенон и метапролол). Антикоагулянты и антиагрегантные средства. Следует проявлятьосторожность при одновременном назначении дулоксетина с пероральнымиантикоагулянтами или антиагрегантными средствами ввиду возможного увеличенияриска возникновения кровотечения. При одновременном назначении дулоксетина иварфарина возможно повышение международного нормализованного отношения (МНО). Пероральные контрацептивы и другие стероидные средства.Специфические исследования in vivo по взаимодействию лекарств проведены небыли. Результаты исследований in vitro показали, что дулоксетин не оказываетстимулирующего влияния на каталитическую активность CYP3A. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Антациды и Н2-антагонисты. Одновременное назначениедулоксетина с алюминий- и магний-содержащими антацидами или фамотидином неоказывало значительного влияния на уровень или степень всасывания дулоксетинапосле перорального назначения дулоксетина в дозе 40 мг. Ингибиторы CYP1A2. В связи с тем, что CYP1A2 участвует вметаболизме дулоксетина, одновременный прием Симбалты® с потенциальнымиингибиторами CYP1A2, вероятно, приведет к повышению концентрации дулоксетина.Ингибитор CYP1A2 флувоксамин (100 мг 1 раз в день) снижал среднийплазматический клиренс дулоксетина примерно на 77% и увеличивал AUC0-t в 6 раз.Не рекомендуется использование комбинации Симбалты® с ингибиторами CYP1A2(флувоксамин, некоторые хинолоновые антибиотики-ципрофлоксацин, энксацин). Индукторы CYP1A2. Анализ фармакокинетики популяции показал,что концентрация дулоксетина в плазме крови у курильщиков почти на 50% ниже посравнению с некурящими. Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками крови.Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (>90%).Поэтому назначение Симбалты® пациенту, который принимает другой препарат, ввысокой степени связывающийся с белками плазмы крови, может привести кповышению концентрации свободных фракций обоих препаратов. Особые указания Ингибиторы моноаминоксидазы. У пациентов, получающихингибитор обратного захвата серотонина в комбинации с ИМАО, отмечались случаисерьезных реакций, иногда с летальным исходом, среди которых встречалисьгипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможнымирезкими колебаниями показателей жизненно важных функций и измененияпсихического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий икому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго доназначения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторыхслучаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественногонейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения Симбалты® иИМАО не оценивались ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, чтоСимбалта® является ингибитором и серотонина, и норэпинефрина, не рекомендуетсяпринимать Симбалту® в комбинации с ИМАО или в течение, как минимум, 14 днейпосле прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периодаполувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней послеокончания приема Симбалты® перед приемом ИМАО. Мания и эпилептические припадки. Симбалту® следует состорожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе маниакальные эпизоды,биполярные расстройства и/или эпилептические припадки. Мидриаз. В связи с возможностью возникновения мидриаза приприеме Симбалты®, необходимо принять меры предосторожности при назначенииСимбалты® пациентам с повышенным внутриглазным давлением или лицам, находящимсяв группе риска развития закрытоугольной глаукомы. Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений(ЧСС). У некоторых пациентов прием дулоксетина связан с повышениемартериального давления и возникновением клинически значимой гипертензии. Этовозможно в связи с наличием у дулоксетина норадренергического эффекта. Случаигипертонического криза были отмечены при приеме дулоксетина, особенно упациентов, в анамнезе которых отмечена гипертензия. Рекомендуется проводитьмониторинг АД, особенно в течение первого месяца лечения, у пациентов сгипертензией и/или заболеваниями сердца. Дулоксетин необходимо применять состорожностью у пациентов, состояние которых может ухудшиться из-за увеличениячастоты сердечных сокращений или повышения артериального давления. Необходимособлюдать меры предосторожности при назначении дулоксетина с лекарственнымипрепаратами, которые могут затруднить его метаболизм. Для пациентов,испытывающих постоянное повышение артериального давления при приемедулоксетина, необходимо рассмотреть возможность либо снижения дозы, либопостепенной отмены препарата. Не следует начинать прием дулоксетина у пациентов снеконтролируемой гипертензией. Нарушение функции почек. У пациентов с тяжелой почечнойнедостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), находящихся нагемодиализе, наблюдается увеличение концентрации дулоксетина в плазме крови. Нерекомендуется применение Симбалты® у пациентов с тяжелой почечнойнедостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин). Нарушение функции печени. При назначении дулоксетина втечение первых месяцев лечения возможно поражение печени (в основномгепатоцеллюлярное), включая выраженное повышение активности печеночныхферментов (в 10 раз выше границы нормы), развитие гепатита и желтухи.Дулоксетин необходимо применять с осторожностью у пациентов, получавших лечениелекарственными препаратами, связанными с поражением печени. Комбинация с антидепрессантами. Применение Симбалты® вкомбинации с антидепрессантами должно проводиться с осторожностью. Нерекомендуется применять Симбалту® совместно с селективными обратимыми ИМАО. Зверобой. Возможно возникновение нежелательных эффектов приодновременном применении Симбалты® и растительных препаратов, содержащихзверобой (Hypericum perforatum). Суицидальные попытки Основные депрессивные эпизоды и генерализованное тревожноерасстройство. Психиатрические состояния, в том числе депрессия, могутассоциироваться с повышенным риском возникновения у пациента суицидальныхмыслей, причинением вреда себе, и самоубийством. Данный риск сохраняется донаступления стойкой ремиссии. В связи с тем, что улучшение состояния может невозникнуть в течение первых нескольких недель лечения, необходимо тщательнонаблюдать за пациентами до наступления улучшения. Пациенты, имеющие в анамнезесуицидальные проявления или в значительной степени проявляющие суицидальныемысли до начала лечения, находятся в группе большего риска возникновениясуицидальных мыслей или поведения и должны находиться под тщательнымнаблюдением во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клиническихисследований показал повышенный риск развития суицидального поведения приприменении антидепрессантов при лечении пациентов в возрасте младше 25 лет. Ослучаях возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения сообщалосьпри назначении дулоксетина или вскоре после прекращения лечения. Лекарственная терапия пациентов, в частности находящихся вгруппе высокого риска, должна проводиться под тщательным наблюдением, особеннона ранних этапах лечения и при изменении дозировки. Пациенты и ухаживающие заними люди должны быть предупреждены о необходимости наблюдения и обращения кврачу немедленно при возникновении симптомов клинического ухудшения,суицидальных мыслей или поведения, необычных изменений поведения. Болевой синдром при диабетической нейропатии. Как и сдругими лекарственными препаратами со схожим фармакологическим действием(антидепрессанты), сообщалось о единичных случаях проявления способности кформированию и восприятию суицидальных идей и суицидального поведения во времяили вскоре после прекращения лечения дулоксетином. Кровотечение. При назначении селективных ингибиторовобратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина инорадреналина были отмечены экхимозы, пурпура и желудочно-кишечноекровотечение. Необходимо проявлять осторожность при лечении пациентов,принимающих антикоагулянты и/или лекарственные препараты, влияющие на функциютромбоцитов, а также пациентов, имеющих тенденцию к возникновению кровотечений. Гипонатриемия. Необходимо соблюдать осторожность приназначении Симбалты® пациентам с повышенным риском развития гипонатриемии, вчастности пожилым людям, больным с циррозом печени или дегидратацией, илиполучающим лечение диуретиками. Гипонатриемия может возникнуть из-за синдроманеадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ). Пожилые люди. Необходимо соблюдать осторожность приназначении Симбалты® в дозе 120 мг, в связи с отсутствием достаточнойинформации по применению данной дозировки у пожилых пациентов при лечении тяжелыхдепрессивных эпизодов. Нет достаточной информации по применению Симбалты® упожилых пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Акатазия/психомоторное возбуждение. В течение первых недельлечения дулоксетином возможно развитие акатазии, характеризующейся субъективнонеприятным или терзающим беспокойством и необходимостью двигаться, частосопровождаемым невозможностью спокойно стоять или сидеть. У пациентов, укоторых развиваются данные симптомы, увеличение дозировки может нанести вред. Лекарственные препараты, содержащие дулоксетин. Дулоксетинприменяется под различными торговыми марками при ряде показаний: лечениеболевого синдрома при диабетической нейропатии, основных депрессивных эпизодах,генерализованном тревожном расстройстве, недержании мочи при напряжении.Необходимо избегать назначения более одного из этих препаратов одновременно. Гепатиты/повышение уровня печеночных ферментов. Приназначении дулоксетина в течение первых месяцев лечения возможно поражениепечени (в основном гепатоцеллюлярное), включая сильный подъем печеночныхферментов (в 10 раз выше границы нормы), развитие гепатита и желтухи.Дулоксетин необходимо применять с осторожностью у пациентов, получавших лечениелекарственными препаратами, связанными с поражением печени. Сахароза. Твердые кишечнорастворимые капсулы Симбалты®содержат сахарозу. Не рекомендуется принимать препарат пациентам с редкиминаследственными проблемами непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозноймальабсорбцией или сахаразно-изомальтозной недостаточностью. Беременность и лактация. Из-за недостаточного опыта применения Симбалты® во времябеременности, препарат следует назначать во время беременности только в томслучае, если предполагаемая польза для матери значительно превышаетпотенциальный риск для плода. Как и в случае с другими серотонинергическимипрепаратами, возможно возникновение синдрома отмены у новорожденного в случаеприема дулоксетина матерью перед родами. В случае наступления или планированиябеременности в период лечения Симбалтой®, пациентам необходимо предупредить обэтом своего лечащего врача. Ввиду отсутствия данных по безопасности применениядулоксетина у детей, назначение Симбалты® женщинам в период грудноговскармливания не рекомендуется. Особенности влияния лекарственного средства на способностьуправлять транспортным средством и механизмами. Оценка влияния дулоксетина на способность к вождениюавтотранспорта и управления механизмами не проводилась. Прием Симбалты® можетсопровождаться возникновением седативного эффекта и головокружения. В связи сэтим пациенты должны избегать выполнения потенциально опасных занятий, такихкак вождение транспорта или управление механизмами, в случае возникновения седативногоэффекта и головокружения. Передозировка Сообщалось о нескольких случаях передозировки однимпрепаратом или в комбинации с другими лекарственными веществами, приодномоментном приеме внутрь дулоксетина в дозе 4800 мг. Зарегистрированонесколько смертельных случаев в основном при смешанных передозировках, но такжепри назначении только дулоксетина в дозе примерно 1000 мг. Передозировка может сопровождаться следующими признаками исимптомами (при применении одного дулоксетина или в комбинации с другимилекарственными препаратами): сонливость, кома, серотониновый синдром, судороги,рвота и тахикардия. Лечение: специфический антидот не известен. В случаевозникновения серотонинового синдрома возможно проведение специфической терапии(например, ципрогептадином и/или контроль температуры). Необходимо восстановитьпроходимость дыхательных путей. Рекомендуется проводить мониторинг сердечнойдеятельности и следить за основными показателями жизнедеятельности, наряду спроведением симптоматического и поддерживающего лечения. Проведение лаважажелудка может быть показано в случае его выполнения непосредственно послеприема препарата или у симптоматических пациентов. Активированный уголь можетбыть полезен для ограничения абсорбции. В связи с тем, что дулоксетин имеетбольшой объем распределения, польза от применения форсированного диуреза,гемоперфузии и обменной перфузии маловероятна. Форма выпуска и упаковка Капсулы 30 мг: По 7 капсул помещают в контурную ячейковуюупаковку из пленки PVC/PE/PCTFE и фольги алюминиевой или по 14 капсул помещаютв контурную ячейковую упаковку из пленки PVC/PE/PCTFE и фольги алюминиевой. По 2 или по 4 контурныхупаковки (по 7 капсул ) или по 1 или 2 контурных упаковки (по 14 капсул) вместес инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языкахпомещают в пачку из картона Капсулы 60 мг: По 7 капсул помещают в контурную ячейковуюупаковку из пленки PVC/PE/PCTFE и фольги алюминиевой или по 14 капсул помещаютв контурную ячейковую упаковку из пленки PVC/PE/PCTFE и фольги алюминиевой. По 2 или по 4 контурныхупаковки (по 7 капсул ) или по 1 или 2 контурных упаковки (по 14 капсул) вместес инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языкахпомещают в пачку из картона. Условия хранения В сухом месте притемпературе от 15 °С до 30 °С Хранить в недоступном для детей месте! Срок хранения 3 года Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска из аптек По рецепту