ОПИСАНИЕ
Атрикс (порошок 1 г, 10 мл растворителя)
Торговое название
Атрикс
Международное непатентованное название
Цефтриаксон
Лекарственная форма
Порошок для приготовления раствора для внутривенных инъекций 0.5 г, 1 г
в комплекте с растворителем (вода для инъекций)
Состав
Один флакон содержит
активное вещество - цефтриаксон натрия (эквивалентно цефтриаксону) 0.5965 г, 1.193 г (0.500 г, 1.000 г)
Одна ампула растворителя содержит воду для инъекций 5.0 мл, 10.0 мл
Описание
Кристаллический порошок почти белого или желтоватого цвета. Слегка гигроскопичен.
Растворитель: прозрачный, бесцветный раствор
Фармакотерапевтическая группа
Противомикробные препараты для системного применения. Другие бета-лактамные антибиотики. Цефалоспорины третьего поколения. Цефтриаксон.
Код АТХ J01DD04
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Все основные фармакокинетические параметры, основанные на общих
концентрациях препарата, за исключением периода полувыведения, зависят от дозы.
Сmax цефтриаксона в плазме после однократного внутримышечного введения 1 г препарата составляет около 81 мг/л и достигается в пределах 2-3 часов после введения. Площади под кривой «концентрация в плазме – время» после внутривенного и внутримышечного введения одинаковы. Это означает, что биодоступность цефтриаксона после внутримышечного введения составляет 100%.
Объем распределения (Vd) цефтриаксона составляет 7-12 л.
После введения в дозе 1-2 г цефтриаксон хорошо проникает в ткани и жидкости организма. В течение более 24 часов его концентрации намного превышают минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей инфекций более чем в 60 тканях и жидкостях (в том числе в легких, сердце, желчных путях, печени, миндалинах, среднем ухе и слизистой носа, костях, а также спинномозговой, плевральной и синовиальной жидкостях и секрете предстательной железы).
После внутривенного применения цефтриаксон быстро проникает в спинномозговую жидкость, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных микроорганизмов сохраняются в течение 24 часов. Цефтриаксон обратимо связывается с альбумином, причем степень связывания уменьшается с ростом концентрации, снижаясь, например, с 95% при концентрации в плазме менее 100 мг/л до 85% при концентрации 300 мг/л. Благодаря меньшей концентрации альбумина в тканевой жидкости, доля свободного цефтриаксона в ней выше, чем в плазме.
Цефтриаксон проникает через воспаленные мозговые оболочки у детей, в том числе новорожденных. Через 24 часа после внутривенного введения в дозах 50-100 мг/кг массы тела (новорожденным и грудным детям, соответственно) концентрации цефтриаксона в спинномозговой жидкости превышают 1.4 мг/л. Сmax в спинномозговой жидкости достигается примерно через 4 часа после внутривенного введения и составляет, в среднем, 18 мг/л. При бактериальном менингите средняя концентрация цефтриаксона в спинномозговой жидкости составляет 17% от концентрации в плазме, при асептическом менингите - 4%. У взрослых больных менингитом через 2-24 часа, после введения дозы 50 мг/кг массы тела, концентрации цефтриаксона в спинномозговой жидкости во много раз превосходят минимальные подавляющие концентрации для самых распространенных возбудителей менингита.
Цефтриаксон проходит через плацентарный барьер и в малых концентрациях попадает в грудное молоко.
Цефтриаксон не подвергается системному метаболизму, а превращается в неактивные метаболиты под воздействием кишечной микрофлоры.
Общий плазменный клиренс цефтриаксона составляет 10-22 мл/мин. Почечный клиренс равняется 5-12 мл/мин. В неизмененном виде с мочой выводится 56% цефтриаксона, а в неизмененном виде с желчью - 44%. Т1/2 цефтриаксона составляет у взрослых около 8 часов.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
У больных с нарушением функции почек или печени фармакокинетика
цефтриаксона изменяется незначительно, отмечается лишь небольшое увеличение Т1/2. Если нарушена только функция почек, возрастает выведение с желчью, если нарушена только функция печени, то возрастает выведение с мочой.
Пациенты старше 75 лет
У лиц старше 75 лет Т1/2 цефтриаксона в два или в три раза больше, чем у взрослых молодого возраста.
Дети
У новорожденных детей около 70% дозы выводится с мочой. У грудных детей в первые 8 дней жизни Т1/2 в два или в три раза больше, чем у взрослых.
Фармакодинамика
Антибиотик группы цефалоспоринов III поколения для парентерального применения. Характеризуется длительным действием.
Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки. In vitro цефтриаксон обладает широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Высокоустойчив к большинству β-лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями.
Цефтриаксон обычно активен в отношении следующих микроорганизмов:
Грамположительные аэробы: Staphylococcus aureus (метициллино-чувствительный), Staphylococci coagulase-negative, Streptococcus pyogenes (ß-гемолитический, группы A), Streptococcus agalactiae (ß-гемолитический, группы B), ß-гемолитические стрептококки (группы ни А, ни В), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae.
Примечание. Метициллиноустойчивые Staphylococcus spp. резистентны к цефалоспоринам, в том числе к цефтриаксону. Как правило, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium и Listeria monocytogenes также устойчивы.
Грамотрицательные аэробы: Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (главным образом, A. baumanii)*, Aeromonas hydrophila, Alcaligenes faecalis, Alcaligenes odorans, алкалигеноподобные бактерии, Borrelia burgdorferi, Capnocytophaga spp., Citrobacter diversus (включая C. amalonaticus), Citrobacter freundii*, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes*, Enterobacter cloacae*, Enterobacter spp. (прочие)*, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Hafnia alvei, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae**, Moraxella catarrhalis (ранее Branhamella catarrhalis), Moraxella osloensis, Moraxella spp. (прочие), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoea, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Proteus mirabilis, Proteus penneri*, Proteus vulgaris*, Pseudomonas fluorescens*, Pseudomonas spp. (прочие)*, Providentia rettgeri*, Providentia spp. (прочие), Salmonella typhi, Salmonella spp. (нетифоидные), Serratia marcescens*, Serratia spp. (прочие)*, Shigella spp., Vibrio spp., Yersinia enterocolitica, Yersinia spp. (прочие).
* Некоторые изоляты этих видов устойчивы к цефтриаксону, главным
образом, вследствие образования лактамаз, кодируемых хромосомами.
** Некоторые изоляты этих видов устойчивы вследствие образования целого ряда плазмидоопосредованных лактамаз.
Примечание. Многие штаммы вышеуказанных микроорганизмов, полирезистентные к другим антибиотикам, таким, как аминопенициллины и уреидопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколения и аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону.
Treponema pallidum чувствительна к цефтриаксону in vitro и в экспериментах на животных. Клинические испытания показывают, что цефтриаксон обладает хорошей эффективностью в отношении первичного и вторичного сифилиса. За очень небольшими исключениями, клинические изоляты P. aeruginosa устойчивы к цефтриаксону.
Анаэробы: Bacteroides spp. (желчечувствительные)*, Clostridium spp. (за исключением C. difficile), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium spp. (прочие), Gaffkia anaerobica (ранее Peptococcus), Peptostreptococcus spp.
* Некоторые изоляты этих видов устойчивы к цефтриаксону из-за образования β-лактамаз.
Примечание. Многие штаммы β-лактамазообразующих Bacteroides spp. (в частности, B. fragilis) устойчивы. Устойчив и Clostridium difficile.
Показания к применению
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к цефтриаксону возбудителями:
- пневмония
- инфекции кожи и мягких тканей
- инфекции у нейтропенических пациентов
- предоперационная профилактика инфекционных осложнений
Способ применения и дозы
Препарат вводят внутривенно медленно.
Стандартная дозировка
Взрослые и дети старше 12 лет: по 1 г один раз в сутки.
В тяжелых случаях или при инфекциях, возбудители которых обладают лишь умеренной чувствительностью к цефтриаксону, суточную дозу можно увеличить до 2-4 г (вводят в виде однократной дозы).
Продолжительность лечения зависит от вида инфекции и течения заболевания. Введение препарата Атрикс следует продолжать больным еще в течение минимум 48-72 часов после нормализации температуры и подтверждения эрадикации возбудителя.
У больных с нарушением функции печени нет необходимости уменьшать дозу при условии отсутствия нарушений функции почек.
У больных с нарушением функции почек нет необходимости уменьшать дозу при условии отсутствия нарушений функции печени. Суточная доза препарата Атрикс не должна превышать 2 г в случаях почечной недостаточности с клиренсом креатинина ≤10 мл/мин.
При сочетании тяжелой почечной и печеночной недостаточности следует регулярно определять концентрацию цефтриаксона в плазме и при необходимости корректировать его дозу.
Больным, находящимся на диализе, дополнительного введения препарата после диализа не требуется. Следует контролировать концентрацию цефтриаксона в сыворотке на предмет возможной коррекции дозы, поскольку скорость выведения у этих больных может снижаться.
Больные пожилого и старческого возраста
Обычные дозы для взрослых, при условии, что функции печени и почек являются удовлетворительными.
Дети до 12 лет
Стандартная терапевтическая дозировка - 20-50 мг/кг массы тела один раз в сутки. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг массы тела.
Атрикс противопоказан новорожденным (≤28 дней), которым уже назначено или предполагается внутривенное лечение кальцийсодержащими растворами, включая продолжительные кальцийсодержащие инфузии, например, при парентеральном питании из-за риска образования преципитатов кальциевых солей цефтриаксона.
Детям с массой тела свыше 50 кг назначают дозы для взрослых.
Предоперационная профилактика инфекционных осложнений
В зависимости от степени инфекционного риска вводится 1 г внутривенно медленно однократно за 30-90 мин до начала операции. В колоректальной хирургии - 2 г внутривенно медленно, параллельно с препаратами, эффективными против анаэробных бактерий.
Способ введения
0.5 г препарата Атрикс растворяют в 5 мл, а 1 г - в 10 мл воды для инъекций и вводят внутривенно медленно в течение 2-4 мин.
Раствор Атрикс нельзя смешивать или добавлять в растворы, содержащие другие антибиотики или другие растворители, за исключением перечисленных выше, из-за возможной несовместимости.
С микробиологической точки зрения использование растворов должно быть сразу после приготовления.
Побочные действия
При применении Атрикс наблюдались следующие умеренные и краткосрочные побочные явления, которые исчезали либо самостоятельно, либо после отмены препарата.
Часто:
- жидкий стул, диарея, тошнота, рвота, стоматит, глоссит
Нечасто:
- нарушение вкуса
- макулопапулезная сыпь, экзантема, зуд, дерматит, крапивница, отеки, полиморфная экссудативная эритема
Редко:
- повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы,
гипербилирубинемия, гепатит, желтуха
- преципитация кальциевых солей в желчном пузыре
- эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз, удлинение тромбопластинового и протромбинового времени
- головная боль, головокружение, судороги
- анафилактоидные и анафилактические реакции
- флебит, боль в месте внутривенной инъекции
- суперинфекции, в том числе микозы половых путей
- олигурия, увеличение креатинина сыворотки, глюкозурия, гематурия
- лихорадка, озноб
- аллергический пневмонит, бронхоспазм
- приливы, сердцебиение, повышенное потоотделение
Очень редко:
- псевдомембранозный колит, в основном вызванный Clostridium difficile, панкреатит
- эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)
- агранулоцитоз, нарушение свертываемости крови
- анурия, почечная недостаточность, острый тубулярный некроз
- отложение цефтриаксон-кальция в почках
- положительная реакция Кумбса
С неизвестной частотой:
- иммунная гемолитическая анемия
- гемолиз с фатальным исходом
Взаимодействие с ионами кальция
Описаны отдельные фатальные случаи образования преципитатов в легких и почках по результатам исследования аутопсии у новорожденных, получавших цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы. При этом в отдельных случаях был использован один венозный доступ, и образование преципитатов наблюдалось непосредственно в системе для внутривенного введения. Также описан, как минимум, один случай со смертельным исходом, при различных венозных доступах и в различное время введения цефтриаксона и кальцийсодержащих растворов. При этом по результатам исследования аутопсии у данного новорожденного преципитаты не были обнаружены. Подобные случаи наблюдались только у новорожденных.
Сообщалось о спорадических случаях агранулоцитоза (<500/мл), большая часть из них наблюдалась после 10 дней лечения и на фоне назначения суммарных доз более 20 г.
Сообщалось о спорадических случаях серьезных реакций (мультиформная
эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)).
Описаны очень редкие случаи псевдомембранозного колита (<0.01%) и нарушений свертываемости крови, а также образования конкрементов в почках, главным образом, у детей старше 3 лет, получавших либо большие суточные дозы препарата (более 80 мг/кг в сутки), либо кумулятивные дозы более 10 г, а также имевших дополнительные факторы риска (ограничение потребления жидкости, постельный режим и т.д.). Образование конкрементов в почках может протекать бессимптомно или проявляться клинически, может приводить к почечной недостаточности. Данное нежелательное явление носит обратимый характер и исчезает после прекращения терапии цефтриаксоном.
В редких случаях при лечении цефтриаксоном у больных могут отмечаться ложноположительные результаты пробы Кумбса. Как и другие антибиотики, Атрикс может давать ложноположительный результат пробы на галактоземию. Ложноположительные результаты могут быть получены и при определении глюкозы в моче неферментными методами, поэтому в ходе терапии цефтриаксоном глюкозурию при необходимости нужно определять только ферментным методом.
При возникновении любого нежелательного эффекта, включая не описанного в инструкции, необходимо обратиться к врачу.
Противопоказания
повышенная чувствительность к бета-лактамным антибиотикам, цефалоспоринам, пенициллинам и к растворителю - лидокаину
недоношенные новорожденные до достижения возраста 41 недель (недели беременности плюс недели жизни)
доношенные новорожденные (≤28 дней) с желтухой, или гипоальбуминемией, или ацидозом, так как в этих условиях может быть нарушено связывание билирубина
доношенные новорожденные (≤28 дней), которым уже назначено или предполагается внутривенное введение кальцийсодержащих растворов, включая продолжительные кальцийсодержащие инфузии, например, при парентеральном питании, из-за риска образования преципитатов кальциевых солей цефтриаксона
гипербилирубинемия у новорожденных и недоношенных (цефтриаксон может вытеснять билирубин из связи с сывороточным альбумином, повышая риск развития билирубиновой энцефалопатии у таких пациентов)
Лекарственные взаимодействия
Следует информировать врача или фармацевта о принимаемых или недавно принимавшихся любых других лекарствах, в том числе без рецепта. При одновременном применении цефтриаксона в высоких дозах и сильнодействующих диуретиков (например, фуросемида) нарушений функции почек не наблюдалось.
Цефтриаксон не увеличивает нефротоксичность аминогликозидов.
Применение алкоголя после введения цефтриаксона не сопровождалось дисульфирамоподобной реакцией. Цефтриаксон не содержит N-метилтио-тетразольной группы, которая могла бы вызвать непереносимость этанола и кровоточивость, что присуще некоторым другим цефалоспоринам.
Пробенецид не влияет на выведение цефтриаксона.
Бактериостатические антибиотики снижают бактерицидный эффект цефтриаксона.
In vitro был обнаружен антагонизм между хлорамфениколом и цефтриаксоном.
Атрикс не следует добавлять в инфузионные растворы, содержащие кальций, например, раствор Хартмана и Рингера.
Атрикс не следует вводить одновременно с кальцийсодержащими растворами или продуктами, даже через различные линии инфузии. Однако, у пациентов в возрасте старше 28 дней цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы можно вводить последовательно один за другим, если линии инфузий используются на различных участках, или линии инфузий заменены или тщательно промыты между инфузиями физиологическим раствором во избежание выпадения преципитата.
Возможно следует рассмотреть вопрос об использовании альтернативного антибактериального лечения у пациентов, требующих непрерывной инфузии кальцийсодержащих растворов, например, при парентеральном питании. Инфузия кальцийсодержащих растворов может быть приостановлена на период инфузии цефтриаксона.
Цефтриаксон несовместим и не должен смешиваться с амсакрином, ванкомицином, флуконазолом и аминогликозидами.
У пациентов, получавших лечение антиоагулянтами, цефтриаксон может привести к повышению риска развития кровотечения.
Цефтриаксон может оказать негативное влияние на эффективность пероральных гормональных противозачаточных средств: рекомендуется использовать негормональные методы контрацепции во время лечения и в течение месяца после лечения цефтриаксоном.
Особые указания
При применении Атрикс, как и других цефалоспоринов, даже при тщательном сборе анамнеза, нельзя исключить возможность анафилактического шока, в том числе со смертельным исходом. У пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину, цефалоспоринам, другим бета-лактамным антибиотикам следует помнить о возможности перекрестных аллергических реакций.
Перед использованием Атрикс в сочетании с другими антибиотиками, инструкции по их использованию должны быть тщательно изучены в целях выявления любых противопоказаний, мер предосторожности и нежелательных реакций.
Как и при применении других цефалоспоринов, при лечении препаратом Атрикс возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии. Зарегистрированы случаи тяжелой гемолитической анемии у взрослых и детей, в том числе со смертельным исходом. При развитии анемии у пациента, находящегося на лечении цефтриаксоном, нельзя исключить диагноз цефалоспоринассоциированной анемии и необходимо отменить лечение до выяснения причины.
Как и при применении большинства других антибактериальных препаратов, при лечении цефтриаксоном зарегистрированы случаи развития диареи, вызванной Clostridium difficile (C. difficile), различной тяжести: от легкой диареи до колита со смертельным исходом. Лечение антибактериальными препаратами подавляет нормальную микрофлору толстой кишки и провоцирует рост C. difficile. В свою очередь, C. difficile образует токсины А и B, которые являются факторами патогенеза диареи, вызванной C. difficile. Штаммы С. difficile, гиперпродуцирующие токсины, являются возбудителями инфекций с высоким риском осложнений и смертности, вследствие возможной их устойчивости к антимикробной терапии, лечение же может потребовать колэктомии. Необходимо помнить о возможности развития диареи, вызванной C. difficile, у всех пациентов с диареей после антибиотикотерапии. Необходим тщательный сбор анамнеза, т.к. отмечены случаи возникновения диареи, вызванной C. difficile, спустя более чем 2 месяца после терапии антибиотиками. При подозрении или подтверждении диареи, вызванной C. difficile, возможно потребуется отмена текущей не направленной на С.difficile антибиотикотерапии. В соответствии с клиническими показаниями должно быть назначено соответствующее лечение с введением жидкости и электролитов, белков, антибиотикотерапия в отношении С. difficile, хирургическое лечение.
При применении Атрикс, как и при лечении другими антибиотиками, могут развиваться суперинфекция. Если появляются признаки суперинфекции, должна быть назначена соответствующая терапия на основе анализа чувствительности. Должна быть тщательно проверена функция почек.
У пациентов с почечной недостаточностью обычно не требуется коррекция дозы в связи с тем, что цефтриаксон выводится с мочой и с желчью. Рекомендуется периодически определять концентрацию препарата в крови.
У пациентов с нарушениями функции почек и печени суточная доза Атрикс не должна превышать 2 г без мониторирования концентрации препарата в
крови.
У пациентов, получавших Атрикс, описаны редкие случаи изменения протромбинового времени. Пациентам с недостаточностью витамина К (нарушение синтеза, нарушение питания) может потребоваться контроль протромбинового времени во время терапии и назначение витамина К (10 мг/ неделю) при увеличении протромбинового времени до начала или во время терапии.
После применения цефтриаксона, обычно в дозах, превышающих стандартные рекомендованные, при УЗИ желчного пузыря выявлялись тени, которые ошибочно принимали за камни. Они представляют собой преципитаты кальциевой соли цефтриаксона, которые исчезают после завершения или прекращения терапии Атрикс. Подобные изменения редко дают какую-либо симптоматику, но и в таких случаях рекомендуется лишь консервативное лечение. Если эти явления сопровождаются клинической симптоматикой, то решение об отмене препарата принимает лечащий врач.
Несмотря на наличие данных об образовании внутрисосудистых преципитатов только у новорожденных при применении цефтриаксона и кальцийсодержащих инфузионных растворов или любых других кальцийсодержащих препаратов, цефтриаксон не следует смешивать или назначать детям и взрослым пациентам одновременно с кальцийсодержащими инфузионными растворами, даже используя различные венозные доступы.
У больных, получавших Атрикс, описаны редкие случаи панкреатита, развивавшегося, возможно, вследствие обструкции желчных путей. У большинства из этих больных уже до этого имелись факторы риска застоя в желчных путях, например, ранее проводившаяся терапия, тяжелые заболевания и полностью парентеральное питание. При этом нельзя исключить пусковую роль, образовавшихся под влиянием Атрикс, преципитатов в желчных путях в развитии панкреатита.
Следует соблюдать осторожность при назначении Атрикс новорожденным с гипербилирубинемией. Атрикс нельзя применять у новорожденных, особенно недоношенных, у которых есть риск развития билирубиновой энцефалопатии.
Необходимо регулярно проводить анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, протромбиновое время).
Каждый грамм Атрикс содержит 3.6 ммоль натрия, который должен быть учтен у пациентов, находящихся на диете с ограничением соли.
Цефтриаксон не должен применяться для лечения синусита, фарингита и простатита в связи с недостаточностью клинических данных, подтверждающих эти показания.
Беременность и лактация
Безопасность применения Атрикс у беременных женщин не установлена. Доклинические экспериментальные исследования репродуктивности не выявили эмбриотоксического, фетотоксического, тератогенного действия или других неблагоприятных эффектов препарата на плодовитость самцов и самок, процесс родов, перинатальное и постнатальное развитие плода.
Цефтриаксон проникает через плацентарный барьер. Нельзя применять препарат во время беременности, если к этому нет абсолютных показаний.
В малых концентрациях цефтриаксон выделяется с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание на время лечения.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортными средствами или потенциально опасными механизмами
Пациентам, у которых после применения Атрикс временно наблюдается головокружение, не рекомендуется управлять транспортными средствами или потенциально опасными механизмами сразу после введения препарата.
Передозировка
Симптомы: тошнота, рвота, диарея.
Лечение: симптоматическая терапия. Гемодиализ и перитонеальный диализ не снизят концентрации препарата. Специфического антидота нет.
Форма выпуска и упаковка
По 0.5 г, 1 г препарата помещают во флаконы из бесцветного стекла, герметично укупоренные пробкой из бутилкаучука, обжатые алюминиевым колпачком с пластмассовой крышкой.
По 5 мл, 10 мл растворителя (воды для инъекций) разливают в ампулы из нейтрального стекла типа I, герметично запаянные.
По 1 флакону с 0.5 г препарата и 1 ампуле (5 мл) растворителя вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную коробку.
По 1 флакону с 1 г препарата и 1 ампуле (10 мл) растворителя вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную коробку.
Условия хранения
При температуре не выше 25 °С, в оригинальной упаковке.
Хранить в недоступном для детей месте!
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
Mitim S.r.l., Италия
Дәрілерді жеткізу
Дәріханалар
Дәрілер
Мед. орталықтар
Дәрігерлер
Мед. қызметтер
Онлайн кеңес беру 
