Инструкция по медицинскому применению лекарственногосредства
БРИТОМАР
Торговоеназвание
Бритомар
Международноенепатентованное название
Торасемид
Лекарственнаяформа
Таблеткипролонгированного действия 5 мг и 10 мг
Cостав
активноевещество - торасемид 5 мг или 10 мг,
вспомогательныевещества: камедь гуаровая, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный,магния стеарат, лактоза.
Описание
Круглые двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета сгравировкой «SN» на одной стороне.
Фармакотерапевтическая группа
Диуретики.«Петлевые» диуретики. Сульфаниламидные диуретики.
КодАТС C03CA04
Фармакологическиесвойства
Фармакокинетика
Пролонгированнаяформа торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества,снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формойвыпуска препарата.
Всасывание
Послеприема нескольких доз препарата, относительная биодоступность пролонгированнойформы, по сравнению с обычной, составляет около 102%. Активное веществовсасывается с ограниченным эффектом первого прохождения через печень иконцентрация его в плазме достигает максимального уровня (Cmax) в течениеполутора часов после приема. Одновременный прием с пищей снижает Cmax на 21% иобщую биодоступность на 11%, несмотря на это снижение, влияние пищи на качествовсасывания препарата считается незначительным. Почечная или печеночнаянедостаточность не влияют на всасываемость препарата.
Распределение
Более99% вещества связывается с белками плазмы.Объем распределения торасемида от 12до 15 литрову здоровых индивидуумов и у пациентов с легкой и умеренной почечнойнедостаточностью или застойной сердечной недостаточностью. У пациентов сциррозом печени объем распределения практически удваивается.
Метаболизм
Главныйметаболит - производное карбоновой кислоты, является биологически неактивным.Два других метаболита, которые в организме человека образуются в незначительномколичестве, обладают некоторой диуретической активностью, но их концентрациислишком малы, чтобы оказывать какое-либо значимое клиническое действие.
Выведение
Периодполувыведения торасемида у здоровых людей составляет 4 часа. Торасемидудаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общегоколичества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов снормальной функцией почек).
Учитываятот факт, что более 99% торасемида связывается с белками плазмы, количествовещества попадающего в канальцы нефрона посредством клубочковой фильтрацииочень невелико. Почечный клиренс торасемида осуществляется, по большей части,за счет активной секреции соединения в проксимальных канальцах.
У пациентов с декомпенсированной застойнойсердечной недостаточностью снижен печеночный и почечный клиренс препарата,вероятно за счет застойных явлений в печени и снижения почечного кровотока,соответственно. У таких пациентов, общий клиренс торасемида на 50% меньше, чему здоровых индивидуумов, а период полувыведения и общая биодоступностьсоответственно выше. Из-за сниженного почечного клиренса, меньшее количествопрепарата, попавшего в кровоток, достигает места своего действия в просветеканальца, поэтому, для данной дозы препарата, натрийурез у пациентов сзастойной сердечной недостаточностью ниже, чем у здоровых индивидуумов.
Упациентов с почечной недостаточностью, почечный клиренс торасемида заметноснижен, но это не сильно отражается на общем клиренсе препарата. Меньшееколичество препарата попавшего в кровоток достигает места своего действия впросвете канальца, поэтому натрийуретический эффект диуретика снижен. Мочегонныйэффект при почечной недостаточности все же может быть достигнут назначениембольших доз препарата. Общий клиренс торасемида и период его полувыведенияостаются нормальными в случае сниженной функции почек, за счет метаболизмавещества в печени.
Упациентов с циррозом печени объем распределения, период полувыведения ипочечный клиренс препарата повышены, но общий клиренс, по-прежнему остаетсянеизменным.
Фармакокинетический профиль торасемида упожилых пациентов похож на таковой у молодых людей, за тем исключением, чтоимеет место снижение почечного клиренса препарата из-за характерного сниженияпочечной функции у пожилых пациентов. При этом общий клиренс и периодполувыведения остаются неизменными.
Фармакодинамика
Механизмдействия
Бритомардействует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петлиГенле, где он ингибирует транспортную систему Na+/K+/2Cl-.
Препаратусиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния наскорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочнойбаланс.
Клиническиеэффекты
Бритомарустраняет отеки оказывает антигипертензивное действие, улучшает условия работысердца. Лекарственное вещество высвобождается пролонгированно, благодаря этомудиурез начинается примерно через час после приема препарата, достигая максимумачерез 3-6 часов, длится эффект от 8 до 10 часов. У здоровых людей, принимавшихразовую дозу, зависимость ответа от дозы, по отношению к экскреции натрия,является линейной при дозировке от 2,5 до 20 мг. Увеличение экскреции калияпренебрежимо мало при дозе до 10 мг и незначительно повышается до 5-10 миллиграмм-эквивалентов(мэк) при дозировке в 20 мг.
Упациентов с гипертонической болезнью Бритомар снижет артериальное давление, приприменении один раз в сутки в дозе 5-10 мг. После 4-6 недель леченияантигипертензивный эффект практически достигает своего максимума, но можетпродолжать усиливаться в течение 12 недель и более. В результате приемапрепарата снижается систолическое и диастолическое давление в положении лежа истоя. Значимый ортостатический эффект отсутствует. Сравнение клинических эффектовобычного торасемида и формы препарата с пролонгированным высвобождениемлекарственного вещества, показали, что последний оказывал не меньший эффект наснижение диастолического давления, и степень снижения систолического давления уобоих препаратов также была сходна. Препарат с пролонгированным высвобождениемлекарственного вещества показал большую эффективность у пациентов сконтролируемым артериальным давлением после трех месяцев лечения.
Когда препаратназначается впервые, выведение натрия с мочой усиливается, по крайней мере, втечение первой недели приема препарата. Припостоянном приеме, потери натрия с мочой сравниваются с его количеством,поступающим с пищей. При резкой отмене препарата, в течение нескольких днейартериальное давление возвращается на уровень, на котором оно было до началалечения, не превышая его.
Показанияк применению
- отечныйсиндром вследствие хронической сердечной недостаточности, заболеваний почек ипечени
- артериальнаягипертензия в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивнымипрепаратами
Способприменения и дозы
Бритомар,таблетки пролонгированного действия назначают внутрь 1 раз в сутки, независимоот приема пищи, не разжевывая, запивают небольшим количеством жидкости.
Хроническаясердечная недостаточность
Обычнаяначальная доза – 10-20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии необходимогомочегонного эффекта дозу увеличивают примерно в два раза до полученияадекватного диуретического ответа.
Хроническаяпочечная недостаточность
Обычнаяначальная доза – 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии необходимого мочегонногоэффекта дозу увеличивают примерно в два раза до получения адекватногодиуретического ответа.
Циррозпечени
Обычнуюначальную дозу 5-10 мг Бритомара, принимают 1 раз в сутки вместе с антагонистомальдостерона или другим калийсберегающим диуретиком. При отсутствиинеобходимого мочегонного эффекта дозу увеличивают примерно в два раза дополучения адекватного диуретического ответа.
Гипертоническаяболезнь
Обычнаяначальная доза – 5 мг 1 раз в сутки. Если необходимое снижение артериальногодавления не было достигнуто за 4-6 недель, следует повысить дозу до 10 мг 1 раз в сутки, и если эта доза не даеттребуемого эффекта, в лечебную схему нужно добавить гипотензивный препаратдругой группы.
Пациентыпожилого возраста
Пациентампожилого возраста не требуется специальный подбор дозировки.
Пропускдозы
Вслучае пропуска очередной дозы нельзя принимать двойную дозу препарата. Следуетсразу же принять забытую дозу. Следующую дозу принимают в обычное время.
Нарушениямочевыделительной функции
ВыведениеБритомара с мочой может быть снижено у пациентов с нарушениями функциимочевыделительной системы, поэтому для достижения желаемого диуретическогоэффекта могут потребоваться более высокие дозы препарата.
Нарушенияфункции печени
Следуетучитывать, что у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью повышенныйпочечный клиренс Бритомара может компенсироваться снижением натрийуреза.
Побочныедействия
Нижеперечислены наблюдавшиеся побочные реакции с частотой их встречаемости: часто(>1/100, <1/10); нечасто (>1/1,000, <1/100).
Нечасто
-гиперхолестеринемия, гиперлипидемия
-судороги мышц нижних конечностей, парестезии
-экстрасистолия, тахикардия, гипотония,
-покраснение лица
-носовые кровотечения
-полидипсия, боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота,
-учащенные позывы к мочеиспусканию
- астения,слабость, повышенная утомляемость, гиперкинезия, нервозность, обмороки
-снижение числа эритроцитов, лейкопения, тромбоцитопения
- шумв ушах, снижение слуха (обратимое), преходящее нарушение зрения
-тромбоз шунта,
-кожные реакции, аллергические реакции, фотосенсибилизация, кожный зуд, повышениеактивности печеночных ферментов.
Часто
-головокружение, головная боль, сонливость
- диарея
- увеличениечастоты мочеиспускания, полиурия, никтурия
Следуетпринимать во внимание и другие побочные эффекты, описанные для торасемида, связанныенарушением электролитного баланса: гиповолемия, преренальная азотемия, сухостьво рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, психомоторное возбуждение,мышечные боли и судороги, миастения, олигурия, гипергликемия, гиперурикемия, гипонатриемия,гипокалиемия.
Противопоказания
-повышенная чувствительность к торасемиду, препаратам группы сульфонилмочевиныили любому из вспомогательных веществ
-анурия
-наследственная непереносимость галактозы, саамская лактазная недостаточность(заболевание, наблюдаемое среди жителей Лапландии), нарушения всасыванияглюкозы или галактозы
-печеночная кома, прекоматозное состояние
-почечная недостаточность с нарастающей азотемией
-аритмии
-беременность и период лактации
-детский и подростковый возраст до 18 лет (безопасность и эффективность леченияу детей не изучена).
Лекарственныевзаимодействия
Пациентамс гипертонической болезнью Бритомар назначался вместе с β-блокаторами,блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами АПФ. При сердечнойнедостаточности Бритомар назначался вместе с сердечными гликозидами,ингибиторами АПФ и нитратами. Ни одна из этих комбинаций не приводила кпоявлению новых или неожиданных побочных эффектов.
Бритомарне влияет на связывание с белками плазмы крови глибенкламида или варфарина или напротивосвертывающие эффекты фенпрокумона (близкое производное варфарина), неизменяет фармакокинетику дигоксина и карведилола. У здоровых добровольцевсовместное назначение Бритомара со спиронолактоном приводило к значительномуснижению почечного клиренса последнего и соответственно, к увеличению площадипод кривой (ППК) на графике зависимости концентрации лекарственного препаратаот времени. Тем не менее, клинический опыт показал, что необходимости визменении доз какого-либо из этих препаратов нет.
Влияниелекарственных препаратов на Бритомар
Салицилаты:Бритомар и салицилаты конкурируют за секрецию в почечных канальцах, поэтомусовместное назначение Бритомара пациентам, принимающим высокие дозысалицилатов, может привести в повышению концентрации препарата до токсической. Втоже время, хотя взаимодействие Бритомара с нестероиднымипротивовоспалительными средствами (включая аспирин) не было изучено, совместноеназначение этих медикаментов с другими петлевыми диуретиками (фуросемид) иногдавызывало нарушение функции почек.
Индометацин:натрийуретическое действие Бритомара (как и многих других диуретиков) частичноингибируется совместным назначением индометацина. Этот эффект наблюдался приназначении Бритомара пациентам, которые находились на диете со сниженнымпотреблением соли (не более 50 мЭк натрия в сутки), но он не наблюдался принормальном потреблении соли пациентами (150 мЭк натрия в сутки).
Циметидин:не влияет на фармакокинетические свойства и диуретическую активность Бритомара.
Дигоксин:имеются данные, что совместное назначение с дигоксином увеличивает площадь подкривой (ППК) на графике зависимости концентрации Бритомара от времени на 50%,тем не менее, это не требует изменения доз назначаемых препаратов.
Холестирамин:снижает абсорбцию Бритомара, принимаемого внутрь. Если одному пациентуназначены вместе Бритомар и холестирамин, принимать их внутрь одновременно нерекомендуется.
Пробенецид:совместное применение с пробенецидом снижает секрецию Бритомара в проксимальныхканальцах нефрона, таким образом, снижая мочегонную активность препарата.
Литий:известно, что диуретики снижают почечный клиренс лития, что может привести кповышению его концентрации до токсической. По этой причине совместноеприменение лития и диуретика, если назначено, должно проводиться с чрезвычайнойосторожностью. Совместное применение лития и Бритомара не изучалось.
Аминогликозиды:имеются данные, что диуретики усиливают ототоксичность аминогликозидов,особенно при нарушенной функции почек. Их взаимодействие с Бритомаром неизучено.
Особыеуказания
Заболеванияпечени, осложнившиеся циррозом и асцитом
Бритомардолжен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями печени, так каквнезапные изменения водно-электролитного баланса могут стать причинойпеченочной комы. Лечение таких пациентовБритомаром или любым другим диуретиком должно быть опробовано в стационаре. Прилечении Бритомаром необходимо предупреждать развитие гипокалиемии иметаболического алкалоза совместным применением антагонистов альдостерона или другихкалийсберегающих препаратов.
Объемкрови и электролитные нарушения
Упациентов, принимающих диуретики, возможно возникновение симптомовэлектролитных нарушений. Чрезмерный диурез может стать причиной обезвоживания,уменьшения объема циркулирующей крови, а также тромбоза и эмболии, особенно упожилых пациентов. У пациентов с развившимися водно-электролитнымирасстройствами, гиповолемией или преренальной азотемией данные лабораторныханализов могут включать: гипер- или гипонатриемию, гипер- или гипохлоремию,гипер- или гипокалиемию, расстройства кислотно-щелочного баланса и повышениеуровня мочевины крови. При возникновении этих расстройств, необходимопрекратить прием Бритомара, добиться восстановления нормальных значенийэлектролитов, а затем возобновить лечение Бритомаром в меньшей дозе.
Упациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно, принимающихсердечные гликозиды, вызванная диуретиками гипокалиемия может стать причинойразвития аритмий. Риск гипокалиемии наибольший у пациентов с циррозом печени, выраженнымдиурезом, при недостаточном потреблении электролитов с пищей, а также приодновременном лечении кортикостероидами или АКТГ (адренокортикотропнымгормоном).
Упациентов, получающих Бритомар, следует регулярно проверять уровни калия идругих электролитов крови.
Калий:в исследованиях пациентов с гипертензией Бритомар несущественно снижал уровень калия после 12недель лечения. В сравнительных исследованиях с другими диуретиками Бритомарвлиял на уровень калия незначительно, а в долгосрочных исследованиях Бритомарне изменял уровень калия.
Кальций:в 4-6 недельных исследованиях на пациентах с гипертонической болезньюотмечалось незначительное повышение уровня кальция крови. В долгосрочныхисследованиях пациентов с застойной сердечной недостаточностью после годалечения отмечалось снижение среднего уровня кальция крови на 0,10 мг/дл (0,02ммоль/л). Среди 426 пациентов, принимавших Бритомар в среднем в течение 11месяцев, гипокальциемия не отмечалась.
Магний:в 4-6 недельных исследованиях у пациентов с гипертонической болезнью былоустановлено незначительное повышение уровней магния крови.
Мочевина,креатинин и мочевая кислота: Бритомар вызывает незначительные увеличения этихпараметров, зависящие от дозы препарата. У пациентов с гипертонической болезнью принимавших по 10 мг Бритомара всутки в течение шести недель, повышение мочевины крови в среднем составило 1,8мг/дл (0,6 ммоль/л), креатинина крови 0,05 мг/дл (4 мкмоль/л), мочевой кислотыплазмы крови 1,2 мг/дл (70 мкмоль/л). Имели место незначительные изменения этихпараметров и при долговременном лечении, но они были обратимы при прекращениилечения.
Упациентов, принимавших Бритомар, были случаи подагры, но заболеваемость былаблизка к той, что наблюдалась в группе плацебо.
Липидыкрови: в краткосрочных исследованиях пациентов с гипертонической болезнью,прием ежедневных доз 5, 10 и 20 мг Бритомара приводил к повышению общего холестерина и триглицеридов плазмы.
Вдолгосрочных исследованиях Бритомара с ежедневными дозами в 5 и 20 мг, послегода лечения, значительных изменений в уровнях липидов крови, по сравнению сисходными значениями, не отмечалось.
Прочее:в долгосрочных исследованиях пациентов с гипертонической болезнью, былопоказано, что применение Бритомара приводило к небольшому увеличению значенийгемоглобина, гематокрита, щелочной фосфатазы, а также числа эритроцитов,лейкоцитов и тромбоцитов. Несмотря настатистическую достоверность, эти изменения не имели клинического значения.Никаких заметных изменений в значениях печеночных ферментов, кроме щелочнойфосфатазы, замечено не было.
Беременностьи период лактации
Клиническихданных о применении Бритомара у беременных женщин нет. Доклиническиеисследования показали отсутствие прямых или косвенных вредоносных эффектов Бритомарана беременность, развитие эмбриона, плода, рождение и постнатальный период.
Применениепрепарата во время беременности и кормления грудью должно приниматься послетщательного взвешивания соотношения польза/риск.
Особенностивлияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средствомили потенциально опасными механизмами.
Бритомарможет изменять скорость реакций и влиять на способность управлятьавтотранспортом и видами деятельности, требующими повышенной концентрациивнимания и быстроты психомоторных реакций. Преимущественно этот факт долженприниматься во внимание при одновременном употреблении алкоголя.
Передозировка
Случаипередозировки Бритомара не описаны, но симптомы можно предположить на основефармакологических свойств препарата.
Симптомы:обезвоживание, гиповолемия, гипотония, гипонатриемия, гипокалиемия,гипохлоремический алкалоз и сгущение крови.
Лечение:восполнение потерянного объема жидкости и электролитов.
Насегодняшний день, данных о физиологических механизмах (напр., изменение pHмочи), которые способствовали бы скорейшему выведению Бритомара и егометаболитов из организма, нет. Бритомар не поддается диализу и, следовательно,гемодиализ не ускорит его выведение.
Формавыпуска и упаковка
Таблеткипролонгированного действия 5 мг и 10 мг.
По 15таблеток в контурной ячейковой упаковке. По 2 контурных ячейковых упаковок вместес инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкартонной коробке.
Условияхранения
В сухомместе, при температуре не выше 30°С.
Хранитьв недоступном для детей месте.
Срок хранения
3 года
Неприменять по истечении срока годности
Условияотпуска из аптек
Порецепту
Дәрілерді жеткізу
Дәріханалар
Дәрілер
Мед. орталықтар
Дәрігерлер
Мед. қызметтер
Онлайн кеңес беру 
