Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Катенокс Торговое название Катенокс Международное непатентованное наименование Эноксапарин Лекарственная форма Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл Состав 1 шприц содержит активное вещество - эноксапарин натрий 20 мг (эквивалентно 2000 анти-Ха МЕ) или 40 мг (эквивалентно 4000 анти-Ха МЕ), вспомогательные вещества: кислота хлороводородная (для коррекции рН), натрия гидроксид (для коррекции рН), вода для инъекций. Описание Прозрачный раствор от бесцветного до слабо-желтого цвета. Фармакотерапевтическая группа Препараты, влияющие на кроветворение и кровь. Эноксапарин Код АТХ B01AB05 Фармакологические свойства Фармакокинетика Биодоступность После подкожного введения эноксапарин быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Пиковая активность в плазме наблюдается после 3 часов после введения. Такая пиковая активность (выраженная в анти-Xa МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2000 анти-Xa МЕ), 0,43±0,11 (после 4000 анти-Xa МЕ) в случае профилактической терапии. После внутривенного болюсного введения в дозе 3000 анти-Xa МЕ с последующим введением в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг подкожно каждые 12 часов наблюдается первый пик в уровнях анти-Xa фактора - 1,16 МЕ/мл (n=16), и средняя экспозиция, соответствующая 88% уровня равновесной концентрации. Равновесная концентрация достигается на 2-ой день терапии. В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. Индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений 4000 анти-Xa МЕ 1 раз в сутки у здоровых добровольцев состояние равновесия достигается на второй день со средней активностью эноксапарина, приблизительно на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровни активности эноксапарина в стадии насыщения хорошо предсказуемы по фармакокинетике однократной дозы. После многократного подкожного введения 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки, стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией, примерно, на 65% выше, чем после однократной дозы и при максимальном и минимальном уровнях анти-Xa активности, равных примерно 1,2 и 0,52 анти-Xa МЕ/мл, соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-IIa активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xa активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается, приблизительно, через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIa МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки. При совместном приеме эноксапарина и тромболитических препаратов не наблюдалось фармакокинетического взаимодействия. Распределение Объем распределения анти-Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 литров и приближается к объему крови. Метаболизм Эноксапарин натрия метаболизируется, преимущественно, в печени (десульфатирование, деполимеризация). Выведение После внутривенного введения общий клиренс эноксапарина составлял 26 мл/мин. Снижение активности анти-фактора Ха по времени параллельно кривой спада общей радиоактивности (99mТС) у здоровых добровольцев. После внутривенного введения эноксапарина меченного с гамма-излучателем 99 mТс, 40% радиоактивности и 8-20% анти-фактора Ха обнаруживаются в моче в течение 24 ч. После подкожного введения очевидно клиренс эноксапарина составляет около 15 мл/ мин. Период полувыведения анти-Xa активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов. Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4,5 часов после однократной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования. У низкомолекулярного гепарина (НМГ) снижение плазменной активности анти-IIa активности наступает быстрее, чем анти-Xa активности. Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью. Почечный клиренс фрагментов с анти-Xa активностью составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных компонентов составляет 40% дозы. Пациенты группы риска Больные пожилого возраста Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение замедлено. Это изменение не влияет на дозирование или режим введения при профилактической терапии, если почечная функция таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть, когда она лишь слегка снижена. Прежде, чем приступить к лечению НМГ, важно проводить систематическую оценку почечной функции у пациентов старше 75-летнего возраста, применяя формулу Кокрофта (см. «Особые указания»). Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин) В некоторых случаях, может оказаться полезным мониторинг циркулирующей активности анти-Xa фактора для предотвращения передозировки при применении эноксапарина в качестве лечебной терапии (см. «Особые указания»). Больные, находящиеся на гемодиализе НМГ вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения свертывания крови в системе. В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки или тех случаев, когда препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Xa активность, связанную с терминальной стадией почечной недостаточности. Фармакодинамика Катенокс является биосимиляром, производным гепарина, который получают в результате обработки основы гепарина через ряд стадий синтеза и очистки. Производственный процесс эноксапарина натрия начинается с превращения гепарина натрия в липофильную соль четвертичного аммония, которая затем преобразуется в гепарин бензилового эфира путем реакции с бензилом хлорида. Затем гепарин бензилового эфира деполимеризуется путем обработки основанием в водной среде, чтобы получить неочищенный эноксапарин натрия. Полученный таким образом неочищенный эноксапарин натрия обесцвечивают путем обработки перекисью водорода и очищением фракционным осадком до получения эноксапарина натрия. Катенокс представляет собой низкомолекулярный гепарин с высокой анти-Ха активностью (100 МЕ/мг) и слабой ингибирующей активностью в отношении фактора IIa (тромбина) (28 МЕ/мг), у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Эноксапарин натрия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с быстрым и продолжительным действием, не оказывающим неблагоприятного влияния на агрегацию тромбоцитов. Соотношение антитромботической и антикоагулирующей активности (соотношение активности антифакторов Ха и IIa) составляет примерно 3:1 по сравнению с соотношением 1:1 для нефракционированного гепарина. Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения и составляет 0.2, 0.4, 1 и 1.3 анти-Ха МЕ/мл после введения 20, 40 мг, 1 мг/кг и 1.5 мг/кг соответственно. Анти-Ха активность в плазме определяется до 24 ч после однократной п/к инъекции. Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает 0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг при 2-кратном и 1.5 мг/кг при однократном введении соответственно. В дозах, требуемых для различных показаний, Катенокс не увеличивает время кровотечения. В профилактических дозах не оказывает существенного воздействия на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Лечение тромбоза глубоких вен Первые клинические испытания, в которых установлены эффективность эноксапарина в лечении тромбоза глубоких вен проводились на пациентах, ранее получавших лечение с гепарином, а затем измененное на эноксапарин, когда окончательный диагноз был установлен. Тем не менее применение гепарина до лечения эноксапарином в настоящее время не рекомендуется. Средняя продолжительность лечения в клинических испытаниях составляла 10 дней. Нет доступных данных касательно безопасности при длительном лечении. Данные об использовании у пациентов старше 65 лет в этих испытаниях были ограничены. Рекомендуемая доза для лечения установленного тромбоза глубоких вен эноксапарином составляет 1,5 мг/кг массы тела один раз в день (150 МЕ анти-Ха активности/кг веса тела) или 1 мг/кг массы тела (100 МЕ анти-Ха активности/кг веса тела) два раза в день подкожно. У пациентов высокого риска, например, страдающие ожирением или пациентов с установленным подвздошным тромбозом вен или раком, в дозе 1 мг/кг массы тела дважды в день может быть более выгодным. Терапия варфарином натрием должна быть начата в случае необходимости. Показания к применению Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл: -предупреждение образования тромба в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа Способ применения и дозы Предупреждение образования тромба при искусственном кровообращении во время гемодиализа Интраваскулярный способ применения (в артериальную линию диализного русла). Профилактика коагуляции в экстраренальной очистительной системе больных, проходящих повторные сеансы гемодиализа, достигается за счет введения начальной дозы 100 анти-Xa МЕ/кг в артериальную линию диализного русла в начале процедуры. Эта доза, вводимая в виде одной внутрисосудистой болюсной инъекции, пригодна только для гемодиализных процедур длительностью 4 часа или менее. Доза может быть впоследствии скорректирована с учетом высокой индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 анти-Xa МЕ/кг. Во время гемодиализа больных с высоким риском развития кровотечения (в частности, предоперационный и послеоперационный диализ) или с активным кровотечением, процедуры диализа можно проводить с использованием дозы 50 анти-Xа МЕ/кг (двойной доступ к сосудам) либо 75 анти-Xa МЕ/кг (один доступ к сосудам). Побочные действия - геморрагические симптомы, связанные в основном с наличием сопутствующих факторов риска: органические поражения, со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации (см. «Проти-вопоказания» и «Лекарственные взаимодействия»), возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела; геморрагические симптомы, связанные с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и коррекции дозы на основании массы тела (см. «Осо-бые указания») - тромбоцитопения 2 типов: I тип – самый частый, обычно, носит умеренный характер (>100 000/мм3), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения II тип – представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ). Частота данного явления слабо изучена (см. «Особые указания») - повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое - остеопороз, риск развития не может быть исключен при более продолжительной терапии, как при приеме нефракционированного гепарина - временное повышение уровня трансаминаз Редко - кожные или системные аллергические реакции, ведущие в некоторых случаях к отмене лечения Очень редко - васкулит из-за повышенной кожной чувствительности - гиперэозинофилия, встречающаяся в изолированных случаях или совместно с кожными реакциями и разрешающаяся при отмене лечения В отдельных случаях - гиперкалиемия - интраспинальная гематома при одновременном применении эноксапарина и спинально/эпидуральной анестезии, а также при наличии постоянных послеоперационных катетеров. Эти явления приводили к неврологическим повреждениям разной степени тяжести, включая долговременный или постоянный паралич Противопоказания - повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины − наличие в анамнезе тяжёлой, индуцированной гепарином тромбоцитопении II типа (ГИТ), вызванной нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином - состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения, включая недавно перенесенный геморрагический инсульт - гемморагические проявления или склонность к кровоточивости, связанной с нарушением гемостаза - органические изменения органов со склонностью к кровоточивости - продолжающееся кровотечение в клинически значимой степени - внутримозговое кровотечение (особенно в первые 24 часа) - применение в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в больших дозах - применение в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) при системном применении (дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат, фенилбутазон, индометацин, сулиндак, этодолак, диклофенак, ацеклофенак, пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам, ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетапрофен, тиапрофеновая кислота, набуметон, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб), декстраном 40 при парентеральном применении - тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин по формуле Кокрофта) за исключением больных на диализе - острый инфекционный эндокардит, за исключением случаев замены механического клапана - беременность - детский и подростковый возраст до 18 лет Лекарственные взаимодействия Чтобы избежать возможных взаимодействий с другими лекарственными препаратами, следует проинформировать врача о любых других сопутствующих курсах лечения, которые Вы принимаете. Некоторые лекарственные препараты могут вызвать явления гиперкалиемии, например, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецептора ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный), циклоспорин, такролимус и триметоприм. Развитие гиперкалиемии может зависеть от возможных, связанных с ней факторов риска. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно. Для пациентов в возрасте менее 65 лет при лечебных дозах НМГ и для пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) независимо от дозы НМГ Нерекомендуемые комбинации - ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): возрастает риск кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающее обезболивающее средство, не относящееся к салицилатам (например, парацетамол); - нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (системное применение): возрастает риск кровотечения (НПВС подавляет функцию тромбоцитов и вызывает поражение слизистой оболочки ЖКТ). Если одновременное применение неизбежно, требуется тщательный клинический мониторинг; - декстран 40 (парентеральное применение): возрастает риск кровотечения (подавление функции тромбоцитов Декстраном 40). Комбинации, требующие принятия мер предосторожности - пероральные антикоагулянты: усиление антикоагуляционного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клинический мониторинг. Комбинации, которые следует принять во внимание - ингибиторы агрегации тромбоцитов (другие, нежели ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск кровотечения. Пациенты в возрасте менее 65 лет на профилактических дозах НМГ Комбинации, которые следует принять во внимание Комбинированное применение лекарственных средств, воздействующих в различной степени на гемостаз, повышает риск кровотечения. Следовательно, независимо от возраста пациента, следует проводить непрерывный клинический мониторинг и, при необходимости, лабораторных тестов, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофобан) и тромболитическими средствами. Особые указания Предупреждения Низкомолекулярные гепарины не следует применять попеременно, так как они отличаются по своим молекулярным массам, определенному анти-Ха действию и дозировке. Следует проявлять осторожность и строго выполнять инструкцию по режиму дозировки с каждым определенным лекарственным средством. Особые предупреждения Риск кровотечения Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозы и длительность лечения). Несоблюдение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов группы повышенного риска (например, пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью). Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы в следующих ситуациях: - пациенты пожилого возраста, в частности, вследствие возрастного снижения функции почек - больные с почечной недостаточностью - масса тела ниже 40 кг - лечение длительностью, превышающей рекомендуемую среднюю продолжительность в 10 дней - несоблюдение терапевтических рекомендаций (в частности, касающихся длительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела в случае лечения) - одновременное применение лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»). Во всех случаях важно проводить специальный мониторинг для больных пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также в случае лечения более 10 дней. В некоторых случаях может быть полезно определение анти-Xa активности для выявления кумуляции препарата (см. «Меры предосторожности»). Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) При развитии следующих тромботических осложнений у больных, находящихся на лечении НМГ (лечебная или профилактическая доза): - обострение тромбоза после лечения - флебит - эмболия легочной артерии - острая ишемия нижних конечностей - или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см. «Особые указания»). Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг. Меры предосторожности Кровотечение Также, как и в случае со всеми антикоагулянтами возможно развитие кровотечения (см. «Побочные действия»). В случае развития кровотечения, следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение. Функция почек Прежде чем начать лечение НМГ, важно оценить функцию почек, в частности, у больных 75-летнего возраста и старше, определяя клиренс креатинина по формуле Кокрофта на основании недавнего измерения веса тела: Для мужчин, КК = (140-возраст) x вес/(0,814 x креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, вес - в кг, и креатинин плазмы крови - в мкмоль/л. Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0,85. Если креатинин плазмы крови выражен в мг/мл, показатель следует умножить на 8,8. У пациентов с диагнозом тяжелой почечной недостаточности (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечебной терапии противопоказано. Лабораторные анализы Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т.е. ГИТ II типа): НМГ могут вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз (см. также «Побочные действия»). Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом: - хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев): Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы для всех пациентов, так как частота развития ГИТ > 0,1%, или даже >1% при операциях и травмах. В рамках данного анализа оценивается число тромбоцитов: - до лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии - затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска) - затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до прекращения терапии - случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев): Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы по тем же причинам, что и в хирургии и травматологии (см. описание выше) у пациентов: - ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >0,1%, или даже >1% - с наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов. В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до: - числа тромбоцитов в начале терапии, или в течение 24 часов после начала терапии - числа тромбоцитов при наличии клинических симптомов с подозрением на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, какое-либо болезненное поражение кожи в месте инъекции, какие-либо аллергические или анафилактические симптомы на фоне терапии). Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления таких симптомов и о необходимости сообщать об этих симптомах врачу. Можно подозревать наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 150 000/мм3 или 150 гига/л) и/или наблюдается относительное снижение число тромбоцитов на 30-50% по результатам 2 последовательных измерений числа тромбоцитов. ГИТ в основном развивается на 5-21 день после терапии гепарином и (с максимальной частотой примерно через 10 дней). Это осложнение может развиваться существенно раньше у пациентов с наличием ГИТ в анамнезе; в отдельных случаях такие явления наблюдались по истечении 21 дня. Для пациентов с таким анамнезом следует проводить систематическое наблюдение, и тщательный опрос до начала терапии. Во всех случаях наличие ГИТ - это ситуация, при которой требуется неотложная терапия и мнение специалиста. Значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% в сравнении с исходным уровнем) является предупреждающим сигналом даже до того, как показатели, достигнут критического уровня. При уменьшении числа тромбоцитов, во всех случаях должны быть выполнены следующие процедуры: 1) незамедлительное определение числа тромбоцитов с целью подтверждения диагноза 2) прекращение лечения гепарином, если уменьшение числа тромбоцитов подтверждено или усиливается, судя по результатам анализа, при отсутствии других очевидных причин. Следует поместить образцы крови в пробирки с цитратом для выполнения тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов и иммунологических тестов. Однако в таких случаях немедленные меры следует принимать не на основании тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов или иммунологических тестов в связи с тем, что эти тесты могут выполнять лишь немногие специализированные лаборатории, а результаты доступные самое раннее через несколько часов. Однако эти тесты все же необходимо проводить для диагностики осложнений, так как при продолжении терапии гепарином очень высок риск развития тромбоза. 3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение терапии антикоагулянтами представляется важным, гепарин следует заменить антитромботическим препаратом другой группы, например, данапроидом натрия или лепирудином, назначаемых в лечебных или профилактически дозах и в индивидуальном порядке. Замена пероральными антикоагулянтами возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за риска рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов. Проведение спинномозговой/эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции Продолжают поступать сообщения о развитии эпидуральной или спинномозговой гематомы, связанной с применением эноксапарина и других низкомолекулярных гепаринов при проведении спинномозговой/эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции, в результате чего развивается длительный или постоянный паралич. Эпидуральная или интраспинальная гематома – известный риск при приеме низкомолекулярного гепарина при проведении спинномозговых процедур. Если пациент получает антикоагулянты, врачу необходимо определить время проведения спинномозговой/эпидуральной анестезии или пункции. Для снижения риска возможного кровотечения, связанного с проведением спинномозговой/эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции, установку и удаление катетера необходимо проводить с учетом дозы и периода полувыведения низкомолекулярных гепаринов. Хотя никаких проспективных клинических испытаний не было проведено. Установка и удаление катетера должна проводиться спустя как минимум 12 ча-сов после введения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоза глубоких вен. Когда пациент получает высокие дозы низкомолекулярных гепаринов (1 мг/кг 2 раза в день или 1,5 мг/кг 1 раз в день), данную процедуру следует отложить на более длительное время (24 часа). Последующее введение низкомолекулярного гепарина должно осуществляться не ранее чем через 4 часа после удаления катетера. Оценку соотношения польза/риск следует проводить с учетом риска тромбоза, риска кровотечения при проведении спинномозговых процедур, а также учитывая факторы риска пациента. При проведении спинномозговой/эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции, пациента необходимо более часто наблюдать с целью более раннего выявления неврологических нарушений: боли в спине; сенсорные и двигательные нарушения, такие как онемение или слабость в нижних конечностях; дисфункция мочевого пузыря и/или кишечника. Пациента необходимо предупредить о необходимости незамедлительно информировать врача, если появились признаки развития любого из вышеперечисленных неврологических симптомов. Если подозревается развитие признаков или симптомов спинальной гематомы, необходимо немедленно начать лечение, включая декомпрессию спинного мозга. Замена гепарина пероральными антикоагулянтами Следует усилить клиническое наблюдение и проведение лабораторных тестов [протромбиновое время, выражаемое как международное нормализованное отношение (МНО)] для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов. В связи с наличием интервала, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, терапия гепарином должна проводиться постоянной дозой и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом диапазоне по результатам 2 последовательных тестов. Мониторинг анти-фактор Xa -активности В связи с тем, что большинство клинических исследований, в которых была продемонстрирована эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной на основании массы тела без специфического лабораторного мониторинга, пригодность лабораторных тестов для оценки эффективности лечения НМГ не была установлена. Однако, лабораторные тесты, например, для мониторинга анти-Xa активности, могут оказаться полезными для управления риска кровотечений при некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки. В связи с назначаемыми дозами, такие случаи касаются, главным образом, лечебных показаний НМГ для применения больными: - почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина приблизительно от 30 мл/мин до 60 мл/мин, рассчитанный с применением формулы Кокрофта). В связи с тем, что НМГ преимущественно выводится через почки, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке. Тяжелая почечная недостаточность служит противопоказанием для применения НМГ в лечебных дозах - с чрезвычайно большой или низкой массой тела (истощение или даже кахексия, ожирение) - с кровотечением неизвестной этиологии. Проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется в случае применения профилактических доз, если лечение НМГ проводится согласно терапевтическим рекомендациям (особенно, длительность лечения). Для выявления возможной кумуляции гепарина в ходе повторного введения рекомендуется, в случае необходимости, кровь для анализа на пике активности (на основании имеющихся данных), то есть, приблизительно через 4 часа после 3-й инъекции, когда препарат вводится подкожно два раза в сутки. Повторные анализы активности анти-Xa для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, должны назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа, при этом следует рассмотреть возможность коррекции дозы НМГ. Наблюдаемая анти-Xa активность варьирует для каждого НМГ и каждого режима дозирования. К сведению: на основании имеющихся данных средний показатель (± стандартное отклонение), наблюдавшийся через 4 часа после 7-ой инъекции эноксапарина, вводимого в дозе по 100 анти-Xa МЕ/кг/инъекции два раза в сутки, составлял 1,20 ± 0,17 анти-Xa МЕ/мл. Такой же средний показатель наблюдали в клинических исследованиях по измерению анти-Xa активности выполненных хромогенным (амидолитическим) методом. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение АЧТВ. Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения. Ситуации, сопряженные с особым риском Мониторинг лечения следует усилить в следующих случаях: - печеночная недостаточность - желудочно-кишечные язвы в анамнезе или другие органические изменения, склонные к кровотечению - сосудистое заболевание хориретины - послеоперационный период после хирургической операции на головном или спинном мозге - люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения и она должна быть, по возможности, отложена на более поздний период - одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. «Лекарственные взаимодействия») Период лактации Так как гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных вряд ли возможна, женщинам, кормящим грудью, лечение Катеноксом не противопоказано. Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Не оказывает. Передозировка Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке. Лечение: медленное внутривенное введение протамина (в виде сульфата или гидрохлорида) в случае развития кровотечения с учетом следующих факторов: - эффективность этого препарата намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционированного гепарина - из-за нежелательных реакций (особенно анафилактического шока), следует тщательно до назначения препарата взвесить соотношение польза/риск протамин сульфата. Требуемая доза протамина зависит от: - введенной дозы гепарина (100 анти-гепариновых единиц протамина нейтрализует активность 100 анти-Xa МЕ НМГ), если введение эноксапарина натрия осуществлялось в последние 8 часов - от времени, прошедшего с момента введения гепарина: - можно ввести инфузию из расчета 50 анти-гепариновых единиц протамина на 100 анти-Xa МЕ эноксапарина натрия, если с момента введения эноксапарина натрия прошло более 8 часов, или если необходима вторая доза протамина - необходимости во введении протамина нет, если с момента инъекции эноксапарина прошло более 12 часов. Эти рекомендации касаются пациентов с нормальной функцией почек, получающих повторные дозы. Тем не менее, невозможно полностью нейтрализовать анти-Xa активность. Кроме того, нейтрализация может носить лишь временной характер из-за фармакокинетических особенностей всасывания НМГ, что может потребовать разделения общей вычисленной дозы протамина на несколько инъекций (2-4) производимых в 24-часовой период. В целом, не ожидается серьезных последствий после приема НМГ даже в больших количествах (нет зарегистрированных случаев) из-за очень низкого всасывания этого препарата в желудке и кишечнике. Форма выпуска и упаковка Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл. По 0.2 мл и 0.4 мл препарата в шприцы из бесцветного стекла тип 1 ФСША. По одному шприцу помещают в пластиковый контейнер. По 1 контейнеру вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную пачку. Условия хранения Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 30*С. Хранить в недоступном для детей месте! Срок хранения 3 года Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска из аптек По рецепту Производитель Gland Pharma Limited , Индия
Дәріханалар
Дәрілер
Мед. орталықтар
Дәрігерлер
Мед. қызметтер
Онлайн кеңес беру 
