Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства
Твинста®
Торговое название
Твинста®
Международное непатентованное название
Нет
Лекарственная форма
Таблетки 80 мг/5 мг, 80 мг/10 мг
Состав
Одна таблетка содержит
слой телмисартана
активное вещество - телмисартан 80 мг,
вспомогательные вещества: натрия гидроксид, повидон К25, меглумин, сорбитол, магния стеарат
слой амлодипина
активное вещество - амлодипина бесилат 6.935 мг или 13.870 мг (эквивалентно амлодипина 5 мг или 10 мг соответственно)
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, смесь красителей, стеарат магния.
Описание
Таблетки овальной формы, двояковыпуклые, двухслойные: один слой от белого до почти белого цвета, другой слой голубого цвета. На белой поверхности таблеток имеется логотип фирмы и гравировка «А3» (для дозировки 80 мг/5 мг), другая сторона таблетки гладкая.
Таблетки овальной формы, двояковыпуклые, двухслойные: один слой от белого до почти белого цвета, другой слой голубого цвета. На белой поверхности таблеток имеется логотип фирмы и гравировка «А4» (для дозировки 80 мг/10 мг), другая сторона таблетки гладкая.
Фармакологическая группа
Ангиотензина II антагонисты в комбинации с другими препаратами.
Антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов.
Телмисартан и амлодипин.
Код ATХ C09DB04
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Фармакокинетика комбинации фиксированных доз
Скорость и степень всасывания препарата ТВИНСТА эквивалентны биодоступности телмисартана и амлодипина в случае их раздельного применения.
Фармакокинетика отдельных компонентов
Всасывание. Всасывание телмисартана происходит быстро, хотя количества абсорбирующегося препарата различны. Средняя абсолютная биодоступность телмисартана составляет примерно 50 %. Прием пищи незначительно снижает биодоступность телмисартана с уменьшением значения площади под кривой «концентрация в плазме-время» (AUC), варьирует от 6 % при приеме в дозе 40 мг до 19 % при приеме в дозе 160 мг. Через 3 ч после приема телмисартана его концентрация в плазме крови одинакова для всех доз, вне зависимости от приема пищи. Незначительное уменьшение AUC не вызывает снижение терапевтической эффективности.
После приема одного амлодипина внутрь в терапевтических дозах максимальная концентрация в плазме достигается через 6-12 часов. Рассчитанная абсолютная биодоступность составляет от 64 % до 80 %. Прием пищи не оказывает влияния на биодоступность амлодипина.
Распределение. Телмисартан обладает высокой степенью связывания с белками плазмы (>99,5 %), в основном с альбумином и альфа-1 кислотным гликопротеином. Средний постоянный видимый объем распределения Vss составляет приблизительно 500 л, что указывает на дополнительное связывание с тканями.
Объем распределения амлодипина составляет примерно 21 л/кг.
В исследованиях in vitro показано, что у пациентов с гипертензией с белками плазмы связаны примерно 97,5 % циркулирующего амлодипина.
Метаболизм. Телмисартан метаболизируется путем конъюгации с глюкуронидом. Фармакологическая активность конъюгата не обнаружена.
Амлодипин в значительной степени (90 %) метаболизируется печенью с образованием неактивных метаболитов.
Выведение. Телмисартан обладает биэкспонециальным характером фармакокинетики с терминальным периодом полувыведения >20 часов. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) и, в меньшей степени, AUC возрастает непропорционально дозе. Клинически значимая кумуляция телмисартана не обнаружена.
После перорального введения телмисартан почти полностью выводится с калом в неизмененном виде. Общая экскреция с мочой составляет <2 % дозы. Общий плазменный клиренс (СLtot) высокий (приблизительно 900 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (приблизительно 1500 мл/мин).
Выведение амлодипина из плазмы крови происходит двухфазно, конечный период полувыведения составляет примерно 30-50 часов. Устойчивый уровень в плазме достигается после постоянного приема препарата в течение 7-8 дней. 10 % исходного амлодипина и 60 % его метаболитов выводятся с мочой.
Дети и подростки до 18 лет. Фармакокинетические данные отсутствуют.
Пол. Наблюдаются различия концентрации телмисартана в плазме в зависимости от пола. У женщин значения Cmax и AUC, соответственно, примерно в 3 и 2 раза выше, чем у мужчин, что существенно не влияет на эффективность препарата.
Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана не различается между пациентами пожилого возраста и более молодыми пациентами. Время достижения пика концентрации амлодипина в плазме крови аналогична у пациентов молодого и пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, приводя в результате к увеличению значения AUC и элиминационного периода полувыведения.
Пациенты с нарушениями функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, наблюдалось снижение концентрации телмисартана в плазме крови. Телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы и не может быть выведен путем диализа. Фармакокинетика амлодипина существенно не изменяется.
Пациенты с нарушениями функции печени. Исследования фармакокинетики, проводившиеся у пациентов с нарушениями функции печени, показали, что абсолютная биодоступность телмисартана увеличивалась почти до 100 %. Период полувыведения не изменялся. Клиренс амлодипина снижался, что приводило к увеличению значения AUC примерно на 40-60 %.
Фармакодинамика
ТВИНСТА представляет собой комбинацию двух антигипертензивных веществ с взаимодополняющими механизмами действия, позволяющими контролировать артериальное давление у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией: антагонист рецепторов ангиотензина II – телмисартан и дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов – амлодипин.
Комбинация этих составляющих обеспечивает более высокий уровень антигипертензивного эффекта, чем прием каждого из компонентов в отдельности.
Прием препарата ТВИНСТА один раз в сутки в терапевтических дозах обеспечивает эффективное и плавное снижение артериального давления.
Телмисартан является эффективным и специфическим (селективным) антагонистом рецепторов ангиотензина II (типа AT1) для приема внутрь. Телмисартан с очень высокой степенью сродства образует связь только с подтипом AT1- рецепторов ангиотензина II. Телмисартан не обладает сродством к другим рецепторам, включая AT2 – рецепторам ангиотензина, и к другим менее изученным AT рецепторам. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, также как и эффект их возможной сверхстимуляции ангиотензином II, уровни которого увеличиваются благодаря телмисартану.
Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови и не подавляет активность ангиотензин превращающего фермента (киназа II), с участием которого происходит снижение синтеза брадикинина. Телмисартан не ингибирует ренин в плазме человека и не блокирует ионные каналы. Поэтому нет усиления побочных эффектов, вызываемых брадикинином.
После приема первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно становится заметной в течение 3 часов. Ингибирование ангиотензина II на фоне телмисартана в дозе 80 мг поддерживается более 24 часов и сохраняется до 48 ч. Максимальное снижение артериального давления постепенно достигается через 4 недели после начала лечения и поддерживается в течение длительного лечения.
Антигипертензивный эффект телмисартана поддерживается на протяжении более 24 часов после приема, включая последние 4 часа перед приемом следующей дозы.
Существует явная зависимость дозы от времени восстановления базового систолического артериального давления, в отношении чего данные о диастолическом артериальном давлении противоречивы.
У пациентов с гипертензией телмисартан снижает систолическое и диастолическое артериальное давление без изменения частоты сердечных сокращений.
Антигипертензивная эффективность телмисартана сопоставима с антигипертензивными препаратами других классов (что продемонстрировано в клинических исследованиях сравнения телмисартана с амлодипином, атенололом, эналиприлом, гидрохлоротиазидом, лозартаном, лизиноприлом, рамиприлом и валсартаном).
В случае внезапного прекращения лечения телмисартаном артериальное давление постепенно возвращается к значениям до лечения в течение нескольких дней без признаков быстрого возобновления гипертензии (нет синдрома «отмены»).
Лечение телмисартаном пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка сопровождается статистически значимым уменьшением массы левого желудочка и индекса массы левого желудочка.
Клинические исследования с применением таких препаратов сравнения, как лозартан, рамиприл и валсартан показали, что лечение телмисартаном пациентов с гипертензией и диабетической нефропaтией сопровождалось статистически значимым уменьшением протеинурии (в том числе, микроальбуминурии и макроальбуминурии).
В клинических исследованиях при прямом сравнении двух видов антигипертензивного лечения частота случаев сухого кашля у пациентов, принимавших телмисартан, была значительно ниже, чем у получавших ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
Предотвращение кардиоваскулярных осложнений и смертности. В исследовании ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) с привлечением пациентов с высоким каридоваскулярным риском сравнивалась эффективность телмисартана, рамиприла и комбинации телмисартана и рамиприла в отношении сердечно-сосудистых осложнений у 25620 пациентов (в возрасте от 55 лет и старше) с наличием в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний периферических сосудов или сахарного диабета, сопровождавшегося изменениями органов-мишеней (например, ретинопатией, гипертрофией левого желудочка, макро - или микроальбуминурией).
Лучшие результаты были получены в случае применения телмисартана по сравнению с рамиприлом или комбинацией телмисартана и рамиприла, хотя пациенты, участвовавшие в этом исследовании, отбирались при условии хорошей переносимости ингибиторов АПФ. Анализ неблагоприятных явлений, приводивших к окончательной отмене лечения, и серьезных неблагоприятных явлений показал, что частота развития кашля и ангионевротического отека у пациентов, получавших телмисартан, была ниже, чем у пациентов, получавших рамиприл, однако частота развития гипотензии, напротив, была выше у пациентов, получавших телмисартан.
Сочетание телмисартана и рамиприла не обеспечило лучшего эффекта по сравнению с рамиприлом и телмисартаном отдельно. Кроме того, зафиксирована более высокая частота возникновения гиперкалиемии, почечной недостаточности, артериальной гипотензии и головокружения в группе комбинированного лечения. Следовательно, в этой группе пациентов применение комбинации рамиприла и телмисаратна не рекомендуется.
Амлодипин – ингибитор притока ионов кальция, входящий в группу дигидропиридина (блокаторы медленных каналов или антагонисты ионов кальция). Он ингибирует трансмембранный приток ионов кальция в клетки миокарда и клетки гладких мышц сосудов.
Механизм антигипертензивного действия амлодипина состоит в прямом релаксирующем влиянии на гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, соединяясь с дигидропиридиновыми и недегидропиридиновыми местами связывания. Действие амлодипина на сосуды относительно селективно, он оказывает большее влияние на сосудистые гладкомышечные клетки, чем на клетки миокарда. У пациентов с гипертензией применение амлодипина 1 раз в день обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления, как в положении лежа, так и стоя, на протяжении 24 часов. Вследствие медленного начала действия препарата острая гипотензия во время применения амлодипина не типична.
У пациентов с гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах приводил к уменьшению сопротивления сосудов почек, увеличению скорости клубочковой фильтрации и эффективному току плазмы в почках, что не сопровождалось изменениями фракции фильтрации или протеинурией.
Амлодипин не приводит к каким-либо метаболическим неблагоприятным эффектам или изменениям липидов плазмы, и поэтому подходит для применения у пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Пациенты с сердечной недостаточностью. Изучение гемодинамики и переносимости физических нагрузок, проводившееся в контролируемых клинических исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов по классификации NYHA, показали, что амлодипин не приводил к клиническому ухудшению сердечной недостаточности, оценивавшейся путем определения толерантности к нагрузкам, фракции выброса левого желудочка и клинических проявлений.
Плацебо-контролируемое исследование (PRAISE) у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов по классификации NYHA, принимающих дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, показало, что амлодипин не приводит к повышению риска смертности и/или заболеваемости сердечной недостаточностью.
ТВИНСТА
Эффективность и безопасность препарата ТВИНСТА в сравнении с отдельными компонентами этого препарата изучались у пациентов с гипертензией, недостаточно контролируемой монотерапией амлодипином в дозе 5 мг. Частота достижения контроля над артериальным давлением при использовании ТВИНСТА была большей (в дозе 80/5 мг), чем при использовании амлодипина в дозе 10 мг, а частота развития отеков была существенно меньше.
В случае развития у пациентов с гипертензией, достаточно контролирующейся амлодипином в дозе 10 мг, выраженных отеков, применение ТВИНСТА в дозе 80/5 мг может позволить при сохранении контроля над артериальным давлением снизить частоту этих побочных эффектов.
Антигипертензивный эффект ТВИНСТА не зависел от возраста и пола пациентов, и был сходен у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета.
Показания к применению
лечение эссенциальной артериальной гипертензии
Замещающая терапия: пациенты, получающие телмисартан и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут перейти на прием препарата ТВИНСТА, содержащего те же дозы компонентов.
Дополнительная терапия: препарат ТВИНСТА показан пациентам, у которых монотерапия телмисартаном или амлодипином не приводит к должному контролю артериального давления.
Начальная терапия: препарат ТВИНСТА может использоваться в качестве начальной терапии у пациентов, которым может потребоваться применение нескольких препаратов для достижения необходимого уровня артериального давления. Выбор препарата ТВИНСТА в качестве начальной терапии гипертензии должен основываться на оценке предполагаемой пользы и риска.
Способ применения и дозы
Взрослые пациенты: препарат ТВИНСТА принимают один раз в день.
Замещающая терапия: пациенты, получающие телмисартан и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут перейти на прием ТВИНСТы, содержащей те же дозы компонентов, и принимать по одной таблетке один раз в день для удобства терапии.
Дополнительная терапия: ТВИНСТА может назначаться пациентам, у которых применение одного амлодипина или одного телмисартана не позволяет достичь должного контроля артериального давления.
Пациенты, принимающие амлодипин в дозе 10 мг, у которых отмечаются побочные реакции, ограничивающие прием препарата, например, отеки, могут перейти на прием ТВИНСТА в дозе 80/5 мг 1 раз в день, что позволит уменьшить дозу амлодипина, но не снизит общий ожидаемый антигипертензивный эффект.
Начальная терапия: пациент может начать с приема ТВИНСТА в случае малой вероятности обеспечения контроля артериального давления с помощью одного препарата. Начальная доза ТВИНСТА составляет 80/5 мг 1 раз в день для пациентов, нуждающихся в значительном снижении артериального давления.
В случае необходимости дополнительного снижения артериального давления после 2 недель лечения, доза препарата может постепенно повышаться до достижения максимальной дозы 80/10 мг 1 раз в день.
Препарат можно применять с другими антигипертензивными препаратами.
Препарат можно принимать независимо от приема пищи.
Нарушения функции почек: пациентам с нарушениями функции почек, в том числе пациентам, находящимся на гемодиализе, изменений дозирования препарата не требуется. Амлодипин и телмисартан не диализируются.
Пожилые пациенты: изменений дозирования не требуется.
Дети и подростки: препарат ТВИНСТА не рекомендуется применять пациентам в возрасте до 18 лет в связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности.
Побочные действия
Комбинация фиксированных доз: безопасность и переносимость препарата ТВИНСТА оценивались в ходе пяти контролируемых клинических исследований более чем у 3500 пациентов, причем более 2500 из них получали телмисартан в комбинации с амлодипином.
Инфекции и инвазии: цистит
Психические расстройства: депрессия, беспокойство, бессонница
Расстройства центральной нервной системы: головокружение, сонливость, мигрень, головная боль, парестезии, обмороки, периферическая нейропатия, гипостезия, дисгевзия, тремор
Нарушение со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: вертиго
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, сердцебиение
Сосудистые нарушения: гипотензия, ортостатическая гипотензия, чувство прилива крови к лицу
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель
Желудочно-кишечные расстройства: боль в животе, диарея, рвота, тошнота, гипертрофия десен, диспепсия, сухость во рту
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, экзема, эритема, сыпь
Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: артралгии, боль в спине, спазмы мышц (судороги в ногах), миалгии, боль в конечностях (боли в ногах)
Нарушения работы почек и мочевыводящих путей: никтурия
Нарушения работы репродуктивной системы и заболевания молочных желез: эректильная дисфункция
Общие расстройства: периферические отеки, астения (слабость), боль в груди, утомляемость, недомогание
Изменения лабораторных показателей: повышение содержания ферментов печени, повышение уровня мочевой кислоты в крови
Дополнительная информация в отношении комбинации компонентов: периферические отеки, признанные дозозависимым побочным эффектом амлодипина, обычно наблюдаются с меньшей частотой у пациентов, получавших комбинацию телмисартана и амлодипина, чем у пациентов, получавших только амлодипин.
Дополнительная информация в отношении отдельных компонентов: побочные эффекты, ранее сообщавшиеся при использовании одного из компонентов препарата (амлодипина или телмисартана), могут при использовании ТВИНСТА усиливаться, даже если они не наблюдались в клинических исследованиях или в постмаркетинговый период.
Телмисартан:
Инфекции и инвазии: инфекции мочевыводящих путей, инфекции верхних дыхательных путей, сепсис, включая летальный исход
Нарушения со стороны кровеносной и лимфатической систем: анемия, эозинофилия, тромбоцитопения
Нарушения со стороны иммунной системы: гиперкалиемия, гипогликемия (у больных сахарным диабетом)
Нарушения со стороны органов зрения: нарушения зрения
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: одышка
Желудочно-кишечные расстройства: вздутие живота, дискомфорт в области желудка
Расстройства гепатобилиарной системы: нарушения функции печени, изменения со стороны печени* (*большая часть случаев нарушений функции печени, наблюдавшихся в пострегистрационном периоде, наблюдалась у жителей Японии, которые более склонны к развитию таких нежелательных реакций).
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: ангионевротический отек (отек Квинке, в том числе со смертельным исходом), гипергидроз, крапивница, медикаментозная сыпь, токсическая сыпь
Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: боль в сухожилиях (тендинитоподобные симптомы)
Нарушения работы почек и мочевыводящих путей: нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность (см. также раздел «Особые указания»)
Общие расстройства: гриппоподобный синдром
Изменения лабораторных показателей: снижение уровня гемоглобина, повышение уровня креатинина и креатинфосфокиназы в крови (КФК)
Амлодипин:
Нарушения со стороны кровеносной и лимфатической систем: лейкопения, тромбоцитопения
Нарушения со стороны иммунной системы: гиперчувствительность
Нарушение обмена веществ: гипергликемия
Психические расстройства: изменение настроения, спутанность сознания
Нарушение со стороны органов зрения: нарушение зрения
Нарушение со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: звон в ушах
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий
Сосудистые расстройства: васкулит
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: одышка, ринит
Желудочно-кишечные расстройства: расстройства дефекации, панкреатит, гастрит
Расстройства гепатобилиарной системы: гепатит, желтуха, повышение уровня ферментов печени (главным образом отражающих холестаз)
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: гипергидроз, ангионевротический отек, крапивница, алопеция, пурпура, изменение пигментации кожи, мультиформная эритема, чешуйчатый дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, светочувствительность
Нарушения работы почек и мочевыводящих путей: нарушения мочеиспускания, поллакиурия
Нарушения работы репродуктивной системы и заболевания молочных желез: гинекомастия
Общие нарушения: боль, увеличение массы тела, снижение массы тела
Противопоказания
повышенная чувствительность к активным веществам или к любому из компонентов препарата
гиперчувствительность к производным дигидропиридина
обструктивные заболевания желчных путей
нарушения функции печени
кардиогенный шок
совместный прием препарата ТВИНСТА с алискереном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2)
наличие редких наследственных заболеваний, которые могут быть несовместимы с любым из компонентов препарата
беременность и период лактации
детский и подростковый возраст до 18 лет
Лекарственные взаимодействия
Взаимодействий между двумя компонентами, входящими в фиксированных дозах в состав данного препарата, в клинических исследованиях не наблюдалось.
Взаимодействия, свойственные комбинации компонентов, входящих в состав препарата:
Специальных исследований о лекарственных взаимодействиях препарата ТВИНСТА с другими препаратами не проводилось.
При одновременном применении указанных ниже препаратов следует принимать во внимание следующую информацию:
При одновременном использовании с другими антигипертензивными препаратами гипотензивное действие ТВИНСТА может усиливаться.
Препараты, снижающие артериальное давление: ожидается, что баклофен и амифостин, благодаря своим фармакологическим свойствам, усиливают гипотензивное действие всех антигипертензивных средств, в том числе препарата ТВИНСТА. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усиливаться алкоголем, барбитуратами, наркотическими средствами или антидепрессантами.
Кортикостероиды (системное применение): возможно снижение антигипертензивного эффекта.
Взаимодействия, обусловленные телмисартаном
Телмисартан может увеличивать гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов. Других взаимодействий, имеющих клиническое значение, не установлено.
Применение телмисартана не приводило к клинически существенному взаимодействию с дигоксином, варфарином, гидрохлоротиазидом, глибенкламидом, ибупрофеном, парацетамолом, симвастатином и амлодипином. Поскольку наблюдалось увеличение концентрации дигоксина в плазме крови до 20 % (в единичном случае до 39 %), следует принимать во внимание целесообразность контроля уровня дигоксина в плазме.
В одном из исследований установлено, что одновременное применение телмисартана и рамиприла приводило к увеличению значений AUC0-24 и Cmax рамиприла и рамиприлата до 2,5 раз. Клиническая значимость этого наблюдения неизвестна.
Во время одновременного применения лития с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сообщалось об обратимом увеличении концентрации лития в сыворотке и развитии токсичности. О подобных случаях также сообщалось при одновременном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II, включая телмисартан. Поэтому во время совместного применения с данными препаратами рекомендуется контроль уровня лития в сыворотке крови.
В случае обезвоживания применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе ацетилсалициловой кислоты в противовоспалительных дозах, ингибиторов циклооксигеназы-2 и неселективных НПВП, может вызывать острую почечную недостаточность. Препараты, влияющие на активность системы ренин-ангиотензин, в том числе телмисартан, могут оказывать синергическое действие в этом отношении. У пациентов, получающих НПВП и телмисартан, должен обеспечиваться адекватный водный режим (гидратация), и в начале лечения необходим контроль функции почек. При одновременном применении НПВП и антигипертензивных препаратов, подобных телмисартану, сообщалось об уменьшении гипотензивного эффекта вследствие ингибирования простагландинов, обладающих вазодилатирующим действием.
Взаимодействия, обусловленные амлодипином:
При одновременном применении указанных ниже препаратов следует соблюдать осторожность.
Грейпфрут и грейпфрутовый сок: не рекомендуется одновременный прием препарата с грейпфрутом или грейпфрутовым соком вследствие возможного усиления биодоступности, приводящего к сильному повышению артериального давления у ряда пациентов.
Ингибиторы CYP3A4: в исследовании у пациентов пожилого возраста было показано, что дилтиазем ингибирует метаболизм амлодипина, вероятно оказывая влияние на CYP3A4 (концентрации амлодипина в плазме увеличиваются примерно на 50 % и усиливается эффект амлодипина). Нельзя исключить, что более активные ингибиторы CYP3A4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрации амлодипина в плазме в большей степени, чем дилтиазем.
Индукторы CYP3A4 [противосудорожные препараты (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицин, зверобой продырявленный: совместное применение может привести к снижению концентраций амлодипина в плазме. Во время применения индукторов CYP3A4, а также после их отмены рекомендуется клинический мониторинг амлодипина с возможной коррекцией дозы амлодипина.
При одновременном применении указанных ниже препаратов следует принимать во внимание следующую информацию:
Симвастатин: совместный прием множественных доз амлодипина с 80 мг симвастатина повышает воздействие последнего на 77 % по сравнению с его изолированным приемом. Таким образом, дневная доза симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, должна ограничиваться до 20 мг в день.
Другие препараты: при монотерапии установлена безопасность совместного применения амлодипина с тиазидными мочегонными, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами пролонгированного действия, нитроглицерином (применяемым сублингвально), нестероидными противовоспалительными препаратами, антибиотиками и оральными гипогликемическими препаратами. При одновременном применении амлодипина и силденафила, каждое вещество проявляет независимое гипотензивное действие.
Дополнительная информация: одновременный прием 240 мл сока грейпфрута с дозой амлодипина 10 мг внутрь не приводит к существенному влиянию на фармакокинетические свойства амлодипина.
Одновременное применение амлодипина с циметидином не оказывало существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.
Одновременное применение амлодипина с аторвастатином, дигоксином, варфарином или циклоспорином существенно не влияло на фармакокинетику или фармакодинамику этих препаратов.
Особые указания
Нарушения функции печени: телмисартан выводится преимущественно с желчью. У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей или печеночной недостаточностью может наблюдаться пониженный клиренс. Период полувыведения амлодипина, аналогично антагонистам кальция, может быть увеличен у пациентов с ухудшенной функцией печени и рекомендуемые дозы в данном случае не определены. Противопоказано использование препарата ТВИНСТА в дозировках 80 мг/5 мг, 80 мг/10 мг у пациентов с нарушением функции печени.
Реноваскулярная гипертензия: у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки, принимающих лекарственные препараты, которые влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, существует повышенный риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.
Нарушения функции почек и состояние после трансплантации почки: при назначении препарата ТВИНСТА пациентам с нарушениями функции почек, рекомендуется периодический контроль уровней калия и креатинина в сыворотке крови. Опыт применения препарата ТВИНСТА у пациентов с трансплантацией почек в анамнезе отсутствует. Телмисартан и амлодипин не диализируются.
Внутрисосудистая гиповолемия: у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови и/или гипонатриемией, возникающими, например, вследствие интенсивной диуретической терапии, диетических ограничений потребления поваренной соли, диареи или рвоты, может развиваться симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы препарата. Перед применением препарата ТВИНСТА такие состояния должны быть устранены.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: сообщалось, что в результате ингибирования системы ренин-ангиотензин-альдостерон, особенно в случае применения комбинации лекарственных препаратов, которые влияют на эту систему, у предрасположенных пациентов могут возникать нарушения функции почек (вплоть до развития острой почечной недостаточности). Препарат ТВИНСТА может применяться вместе с другими антигипертензивными средствами, однако двойная блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерон (например, добавление ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или прямых ингибиторов ренин-алискерена к антагонисту рецепторов ангиотензина II) не рекомендуется и может использоваться только по индивидуальным показаниям при условии тщательного мониторирования функции почек (см. раздел «Противопоказания»).
Другие условия со стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы:
В тех случаях, когда тонус сосудов и функция почек в значительной степени зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, например, у пациентов с выраженной застойной сердечной недостаточностью или с сопутствующими заболеваниями почек, в том числе со стенозом почечной артерии, применение лекарственных препаратов, которые влияют на состояние этой системы, может сопровождаться развитием острой гипотензии, гиперазотемии, олигурии или, в редких случаях, острой почечной недостаточности.
Первичный гиперальдостеронизм: у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом антигипертензивные лекарственные препараты, действующие путем ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, как правило не эффективны. Использование телмисартана в таких случаях не рекомендуется.
Стеноз аортального и митрального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия: у пациентов с аортальным или митральным стенозом, или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией применение препарата ТВИНСТА, также как и других вазодилататоров, требует особой осторожности.
Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда: данных, обосновывающих использование препарата ТВИНСТА у пациентов с нестабильной стенокардией, а также при инфаркте миокарда или через месяц после инфаркта миокарда, не имеется.
Сердечная недостаточность: в длительном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии III и IV функционального класса по классификации NYHA установлено, что применение амлодипина сопровождалось более частым развитием отека легких (несмотря на отсутствие существенного различия в частоте ухудшения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо).
Гиперкалиемия: существует вероятность развития гиперкалемии при лечении препаратами, воздействующими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, особенно при наличии почечной и/или сердечной недостаточности. Для пациентов, находящихся в зоне риска, показан мониторинг калия в плазме.
На основе опыта по применению средств, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, прием телмисартана совместно с калий-удерживающими диуретиками, калиевыми добавками, заменителями соли на основе калия или другими лекарственными препаратами, способными повысить уровень калия (гепарин и т.п.), может привести к увеличению содержания калия в плазме и должен назначаться с осторожностью.
Сорбитол: таблетки ТВИНСТА содержат 337,28 мг сорбитола в максимальной рекомендуемой суточной дозе. Лицам с наследственной непереносимостью фруктозы не следует принимать данный препарат.
Сахарный диабет: для пациентов с сахарным диабетом с дополнительным сердечно-сосудистым риском, например сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), прием гипотензивных средств, таких как блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторов АПФ, сопряжен с повышенным риском возникновения инфаркта миокарда и внезапной смертью по причине сердечно-сосудистой патологии. У пациентов с сахарным диабетом ИБС может проходить бессимптомно и, следовательно, не быть диагностированной. Пациентам с сахарным диабетом необходимо пройти соответствующее диагностическое обследование (велоэргометрия и т.п.) с целью выявления и последующего лечения ИБС до начала приема препарата ТВИНСТА.
Другие указания: препарат ТВИНСТА эффективен при лечении чернокожих пациентов (традиционно с пониженной активностью ренина).
Чрезмерное понижение артериального давления у лиц с ишемической кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца в результате приема любого антигипертензивного средства способно приводить к инфаркту миокарда или инсульту.
Фертильность, беременность и период лактации
Влияние препарата ТВИНСТА при беременности и кормлении грудью не известно. Эффекты отдельных компонентов представлены ниже.
Беременность
Телмисартан: антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны во время беременности. Лицам, планирующим беременность, следует заблаговременно осуществить замену ангиотензина II другим антигипер-тензивным средством, с установленным профилем безопасности для использования в период беременности. При установлении беременности прием антагонистов рецепторов ангиотензина II должен быть прекращен немедленно и заменен на альтернативную терапию.
Доклинические исследования телмисартана не указывают на его тератогенность, но показывают его фетотоксичность. Прием антагонистов рецепторов ангиотензина II в ходе второго и третьего триместра приводит к фетотоксичности (пониженная почечная активность, маловодие, задержка окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалемия).
В случае приема антагонистов рецепторов ангиотензина II начиная со второго триместра, назначается ультразвуковое исследование почек и черепа плода.
Младенцы, чьи матери принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны быть обследованы на предмет гипотензии.
Амлодипин: данные, полученные при использовании амлодипина или других антагонистов рецепторов кальция ограниченным количеством беременных, указывают на отсутствие его вредного влияния на плод. Однако, возможен риск пролонгированного влияния препарата.
Период лактации
Нет данных, касающихся выделения телмисартана и/или амлодипина с грудным молоком. В ходе доклинических испытаний было показано присутствие телмисартана в грудном молоке. Учитывая возможность неблагоприятных реакций у вскармли
Дәріханалар
Дәрілер
Мед. орталықтар
Дәрігерлер
Мед. қызметтер
Онлайн кеңес беру 
