Что такое эндодонтия?

Эндодонтия — раздел стоматологии, занимающийся лечением болезней тканей внутри зуба. Чаще всего стоматологам-эндодонтистам приходится иметь дело с пульпитом и его осложнением – периодонтитом. Лечением в этой области занимается стоматолог-эндодонтист.

1. Новые методики лечения болезней — удар по устаревшим мифам
2. Цели и задачи эндодонтии
3. Пульпит и периодонтит — заболевания, которые лечат стоматологи-эндодонтисты
4. Существует несколько форм хронического пульпита
5. Виды хронического периодонтита
6. Почему стоматологи отказались от применения мышьяка при лечении пульпита и периодонтита
7. Методы терапии пульпита и периодонтита
8. Можно ли лечить пульпит во время беременности
9. Причины зубной боли после депульпации

Новые методики лечения болезней — удар по устаревшим мифам

При слове «пульпит» у многих инстинктивно начинают ныть зубы. Вспоминается острая боль, страх, что врач может обломить тонкий инструмент, и ожидание ужасных слов о кривых каналах и необходимости удаления вполне жизнеспособного зуба.
Старшее поколение помнит мышьяк, который клали, чтобы убить пульпу. Депульпированный зуб быстро разрушался, поэтому его покрывали коронкой. Именно этим объясняется золотозубая улыбка граждан советского и перестроечного периода.

Медицина победила страх, что при чистке и пломбировке каналов в них застрянут тонкие части инструмента. Обязательная рентгенография, назначаемая в процессе лечения, позволяет убедиться, что в зубе ничего не осталось, а применение микроскопа — обнаружить и извлечь инструмент, если он все-таки обломится. Улучшило прогноз применение депофореза, при котором каналы заполняются специальным раствором, обеззараживающим ткани и стимулирующим образование природного остеоцемента.
Еще одно новшество, применяемое специалистами клиник – это пломбировка каналов гуттаперчей со специальными герметиками — силерами. Раньше стоматологи пользовались одной пастой, поэтому полноту заполнения каналов было сложно проконтролировать, что приводило к осложнениям.
В зубе больше не остаются пустоты, а паста не вылезает за корень, вызывая боль и отечность тканей. Правильность и полнота заполнения каналов проверяется на рентген-обследовании, сопровождающем все этапы пломбирования.

Цели и задачи эндодонтии

Хотя первый эндодонтический инструмент изобрели еще в 1746 г., технологии пломбирования каналов долго не развивались. Дантисты предпочитали не возиться с зубами, а сразу их выдергивать. В те годы не было разработано методик, позволяющих удалять нервы и закрывать корневые каналы.
Сейчас ситуация в корне изменилась, и появилось множество показаний к эндодонтическому лечению:

• Подозрение на пульпит, когда у больного на фоне кариеса возникает резкая боль в зубе, усиливающаяся по ночам, и отдающая в ухо, область глаза, висок.
• Омертвение (некротизирование) тканей пульпы. Иногда пульпа отмирает незаметно и больной даже не догадывается об этом. Ситуация проявляется на рентгенографии, когда обнаруживается тёмное пятно у верхушки – признак инфекции.
• Лечение глубокого кариеса, затрагивающего пульпу. При лечении такого зуба зонд буквально «проваливается» в пульповую камеру.
• Подозрение на периодонтит — осложнение пульпита, при котором возникает поражение тканей вокруг зубного корня.
• Подготовка к протезированию, требующая депульпации. Это делается для предотвращения развития пульпита в зубе, использующемся в качестве опоры для несъемного протеза и при значительном обтачивании зубных тканей.
• Перелечивание проблемных зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению. В этом случае пульпу очищают не только от воспаленных тканей и гноя, но и от пломбировочного материала, заново заполняя каналы и устанавливая новую пломбу.
• При травмах и патологическом стирании зубов, сопровождающихся оголением пульпы. Для придания коронке крепости при ее восстановлении используют металлический штифт, фиксируемый в канале.

Пульпит и периодонтит — заболевания, которые лечат стоматологи-эндодонтисты

Пульпой называется мягкая ткань в центре зуба, в которой проходят нервы и сосуды. Хотя это «зубное сердце» спрятано за толстыми слоями эмали и дентина, при запущенном кариесе пульповая камера обнажается, в нее проникают микробы, и развивается пульпит. Иногда причиной болезни становится травма зуба и проникновение инфекции с кровью. При развитии пульпита боль становится настолько сильной, что не снимается обезболивающими препаратами. Особенно сильно пораженный зуб болит ночью, но иногда «стреляющие» болевые ощущения возникают спонтанно.

Развитие пульпита начинается с острых стадий:

1. Очаговой – когда воспаленный участок пульпы находится рядом с кариозным очагом. Пациенты жалуются на острую боль возле зуба, которая возникает спонтанно, а через 10-15 минут стихает.
2. Диффузной, при которой воспалены коронковая и корневая части пульпы. Интенсивные болевые ощущения лишают человека сна.

Боль отдает, в зависимости от расположения зуба, в глаз, висок, ухо, угол челюсти. Горячая пища усиливает болезненность, а холодная – снижает. На этой стадии внутри пульповой камеры часто обнаруживается гной.
Без лечения острый пульпит переходит в хронический. Острые болевые ощущения притупляются, а зуб продолжает разрушаться.

Существует несколько форм хронического пульпита

• Фиброзный, сопровождающийся разрастанием внутри пульповой камеры соединительной ткани. Боли в пораженном зубе стихают, но остается реакция на холодное, горячее и сладкое. Больной ощущает дискомфорт при жевании на пораженной стороне. Из-за гнилостных процессов возникает плохой запах изо рта.
• Гангренозный пульпит проявляется потемнением эмали, тяжестью в больном зубе и образованием свища в десне. Отмечаются частые обострения с сильной болью и отечностью тканей. Без лечения гнилостные процессы быстро приводят к разрушению зуба.
• Гипертофический, при котором воспаленная пульпа разрастается, иногда показываясь из разрушенного зуба. Возникают кровотечения из гипертрофированных тканей, сопровождающиеся приступообразной болью.

Без лечения пульпит переходит в периодонтит – заболевание, при котором поражаются ткани, окружающие зубной корень.

1. Болезнь проявляется острой болью и подвижностью зуба.
2. На десне появляются гнойники, вскрывающиеся с образованием свищей.
3. Из-за давления гнойного отделяемого на корень, пациенту кажется, что зуб «вырос» и находится выше остальных в ряду.
4. Затруднение оттока гноя вызывает острую боль и повышение температуры тела.
5. Возникает воспаление мягких тканей, сопровождающееся опуханием десны и щеки.

Без лечения процесс может закончиться формированием обширного гнойного очага (флегмоны) и даже заражением крови (сепсисом). Половина пациентов, госпитализированных в гнойные отделения челюстно-лицевого профиля, пострадали из-за нелеченого периодонтита.

Виды хронического периодонтита

• Фиброзный – самая доброкачественная форма болезни, при которой между корнем больного зуба и альвеолярной стенкой разрастается соединительная ткань. Зуб может долгое время не вызывать сильной боли, но пациенты периодически жалуются на обострения болезни.
• Гранулирующий, при котором вокруг больного корня образуются разрастания – грануляции. Больных беспокоит тупая боль при попытке откусить твёрдую пищу и воздействии повышенной температуры. Зуб болит при постукивании, на десне рядом с ним появляется отек и формируется свищ.
• Гранулематозный, при котором вокруг пораженного корня образуется доброкачественная опухоль – гранулема. Это новообразование постепенно превращается в кисту, наполненную жидким гнойным содержимым. Периодически такой зуб вызывает сильную боль.

Почему стоматологи отказались от применения мышьяка при лечении пульпита и периодонтита

Еще недавно методы терапии пульпита были просто ужасными. Для девитализации (умерщвления) пульпы использовался сильнейший яд – мышьяк. Позже вместо него применяли не менее вредный и разрушительный параформальдегид. Трудно поверить, но во всех стоматологических кабинетах стояло противоядие — унитиол. Иногда ядовитое вещество протекало, убивая десну, связки и даже челюстные кости. Эти осложнения сопровождались потерей зуба и требовали длительного лечения.
Причина применения ядов проста – отсутствие адекватного обезболивания, позволяющего убрать «живую» пульпу. И сейчас в бесплатной медицине, не предусматривающей использование дорогостоящих анестетиков, мышьяк применяют для лечения пульпитов, не думая о том, что его соединения разрушают зубы.

В современных клиниках использование мышьяковистых соединений для депульпации — редчайшее явление. Раньше его закладывали в зубы больным, не переносящим местный наркоз, но с появлением щадящих методов общего обезболивания и это применение ушло в прошлое. Мышьяк теперь не нужен и при лечении зубов с искривлёнными каналами. Его место занял депофорез, при котором каналы обрабатывают ионами меди. Применение никель-титановых стоматологических инструментов и микроскопии тоже помогают качественно почистить пространство внутри зуба без ядовитых средств.

Методы терапии пульпита и периодонтита

В наше время терапия пульпита, в отличие от применявшейся еще несколько лет назад, не всегда предусматривает удаление пульпы или зуба. Иногда после вскрытия полости зуба удается остановить воспаление с помощью лечебных прокладок и других стоматологических средств. В некоторых случаях удаляется только коронковая часть пульпы, а корневая — остается. После этого сначала накладывается временная пломба, а потом — постоянная.

Если консервативные или щадящие методы не оказали эффекта, или произошла гибель пульпы, проводится депульпация (удаление пульпы с нервами). Поскольку лечение пульпита в большинстве случаев проводится в одно посещение, и ткани удаляют «живыми», пациенту проводят качественное обезболивание с помощью современных анестетиков. Для усиления эффекта к анестезирующим лекарствам добавляют адреналин.
После того как зуб потерял чувствительность, его раскрывают, чтобы стали видны дно и стенки. Только тогда создастся достаточный доступ к каналам. Чаще всего это делается через имеющийся кариозный дефект. Но иногда пульпит развивается во внешне неповрежденных зубах или кариозная полость формируется неудобно для доступа, например, в межзубном промежутке, в области шейки или с язычной поверхности. В этом случае для доступа к пульпе проводится трепанация коронки с помощью алмазного или твердосплавного бора.
После вскрытия и раскрытия зубной полости стерильным инструментом убирают коронковую часть пульпы, а при необходимости — и корневую. Затем каналы промывают антисептиком и пломбируют специальной пастой, гуттаперчевыми штифтами или термогуттаперчей, не допуская образования пустот и «выдавливания» пастообразного состава за корень зуба.
Для контроля полноты и правильности заполнения каналов больного направляют на рентгеновский снимок зуба. Когда врач убедится, что заполнение каналов произошло правильно, на стенках зуба нет перфораций, а в каналах не осталось частей инструмента, полость закрывают пломбой. Часто из-за значительного разрушения зубов приходится проводить восстановление коронки.

Периодонтит, в отличие от пульпита за одно посещение вылечить не удастся. Сначала нужно остановить воспалительный процесс в корне зуба, для чего стоматолог чистит каналы, создавая пути оттока гнойного содержимого. Пациенту назначается курс антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
При хроническом периодонтите показан депофорез. Введение в зубные каналы гидроокиси меди-кальция убивает болезнетворные микробы и способствует снятию воспаления. За несколько сеансов удается полностью обработать каналы зуба, пораженного периодонтитом.
При обнаружении кист и гранулем проводится резекция (удаление) поражённого зубного корня или гемисекция, когда в многокорневом зубе убирают пораженный корень с сохранением здоровых. Образующуюся полость заполняют веществом, имитирующим костную ткань. Впоследствии при необходимости проводят восстановление пораженной части зуба.
Лечение проводится под рентген-контролем, позволяющим определить полноту пломбировки каналов и заполнения полостей, возникших после удаления частей зубного корня.

Можно ли лечить пульпит во время беременности

Безусловно, можно. Боязнь удаления нерва у будущих мам зародилась в годы, когда не существовало адекватных обезболивающих, а единственным методом лечения пульпита было наложение ядовитой пасты с мышьяком. Теперь ситуация изменилась, болезни пульпы лечатся в одно посещение без ядов, вредящих здоровью малыша. Однако женщине нужно обязательно сказать врачу, что она ждет ребенка и сообщить срок беременности. Это нужно для подбора безопасного обезболивающего средства.

Иногда женщины боятся лечить пульпит из-за страха перед лучами рентгеновского аппарата. Эти страхи напрасны. Современная цифровая техника дает минимальное облучение, равное 0,02 миллизиверта (мЗв). Примерно также облучается человек при двух авиаперелетах на 2500 км. Получается что рентгеновский снимок не опаснее воздушного путешествия к турецким берегам.
Некоторых будущих мам пугает излучение, исходящее от яркой лампы, применяемой для отверждения пломбы. Этот источник света излучает ультрафиолет, который женщина каждый день получает с солнечными лучами. Поэтому бояться не стоит.

Гораздо опаснее гнойное поражение тканей, которое может вызывать тяжелые последствия, вплоть до внутриутробного инфицирования плода. Если пульпит перейдет во флегмону, женщина окажется на больничной койке, и придется опасаться уже за ее жизнь. Не улучшает протекание беременности и стресс, вызванный сильной зубной болью, характерной для пульпита. Поэтому лучше не рисковать и вовремя обратиться к стоматологу.

Причины зубной боли после депульпации

• Повреждение тканей. Удаление нерва — это маленькая стоматологическая операция, которая сопровождается воздействием на ткани. Поэтому пока организм не оправится, он будет реагировать болью, обычно проходящей через пару дней даже без лечения.
• Применение мышьяка. Зуб может болеть очень сильно, поскольку он подвергся действию сильного яда, который разрушает не только пульпу, но и окружающие ткани. Если боль долго не проходит, нужно показаться врачу.
• Аллергическая реакция на пломбировочный материал. В этом случае помогает прием антигистаминных препаратов, но в некоторых случаях приходится ставить другую пломбу, не вызывающую аллергии.
• Выход пасты на пределы корня зуба – частое осложнение, наблюдающееся при лечении пульпита в клиниках, не практикующих рентген-контроль. Количество осложнений снизилось после отказа от применения цементных паст и заменой их на гуттаперчу. Самостоятельно такое осложнение не проходит, поэтому больной зуб приходится перелечивать.
• Недостаточное заполнение каналов. Зуб начинает болеть не сразу после пломбировки, а спустя какое-то время после периода мнимого благополучия. В клиниках, где пациентов при лечении пульпита направляют на рентгеновское обследование, количество таких осложнений минимально. От боли можно избавиться только после перелечивания зуба с повторным открытием и обеззараживанием каналов.
• Наличие в зубе отломившихся частей инструмента. В этом случае боль может возникнуть сразу или спустя некоторое время. Иногда пациент узнает о проблеме случайно, делая обзорный челюстной снимок. Зуб приходится лечить повторно. Обнаруженный инструмент вынимают с помощью специального инструмента, ультразвука или при резекции корня.
• Перфорация стенки, образующаяся при неаккуратном лечении или заклинивании инструмента. Дырки в корнях зубов – участившееся осложнение, связанное с широким распространением машинных техник обработки каналов. При сопутствующем рентгеновском сопровождении это осложнение можно легко выявить и устранить. Для закрытия перфорации используется материал ProRoot MTA, состоящий из материала, твердеющего при контакте с водой.
• Ненайденные корневые каналы, которые послужили причиной инфекции и вызвали воспаление. В этом случае придется раскрывать зуб, искать и заделывать пропущенные каналы.
• Формирование возле корня зуба кисты или гранулемы. Сейчас такие зубы не удаляют, как несколько лет назад, а успешно лечат, убирая пораженную часть.
• Создание уступа или ложного хода, вызванного неправильным продвижением инструмента. Часть канала остается необработанной, там скапливаются микробы, и возникает воспаление, вызывающее боль. Зуб приходится перелечивать.

Иногда причины болезненности зуба после пролеченного пульпита можно обнаружить только под микроскопом. Этот медицинский прибор дает 40-кратное увеличение и позволяет с помощью системы зеркал заглянуть внутрь каналов зуба, отыскав и устранив причину болезненных и неприятных ощущений.
К счастью, современная техника лечения максимально снижает количество возможных осложнений. После устранения воспалительного процесса, депульпации и пломбировки каналов пролеченный зуб еще долго послужит своему хозяину.