Инструкция по медицинскому применению
лекарственного средства
ФЛУНОЛ®
Торговое название препарата
Флунол®
Международное непатентованное название
Флуконазол
Лекарственная форма
Сироп 70 мл
Состав
один флакон содержит
активное вещество - флуконазол 350 мг,
вспомогательные вещества – сахароза, кислота лимонная моногидрат, натрия цитрата дигидрат, глицерин, метилпарабен, пропилпарабен, апельсиновый ароматизатор, вода очищенная.
Описание
Прозрачный бесцветный сироп cо вкусом апельсина.
Фармакотерапевтическая группа
Противогрибковые препараты для системного использования. Триазола производные. Флуконазол.
Код АТХ J02АC01
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
При приеме внутрь флуконазол хорошо всасывается. Одновременный прием пищи не влияет на всасываемость флуконазола при приеме внутрь. При приеме внутрь препарата натощак максимальная концентрация флуконазола в плазме крови наступает примерно через 30 часов. Отмечается линейная зависимость между принятой дозой и концентрацией флуконазола в плазме крови. Равновесная 90% концентрация флуконазола в плазме крови достигается в течение 4-5 дней при многократном приеме суточной дозы препарата.
Прием насыщающей дозы (в первый день), вдвое превышающей обычную ежедневную дозу, позволяет достичь равновесного состояния концентрации 90% уже на второй день. Объем распределения примерно равен общему объему жидкостей организма. Степень связывания с белками плазмы крови слабое (11-12%).
Флуконазол хорошо проникает в ткани, жидкости организма, в грудное молоко, через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Концентрация флуконазола в слюне и мокроте близка к концентрации его в плазме крови. В спинномозговой жидкости больных грибковым менингитом уровень флуконазола составляет около 80% от его уровня в плазме крови.
По сравнению с концентрацией в сыворотке, отмечается высокая концентрация флуконазола в коже: в роговом слое (где флуконазол накапливается) эпидермиса и дермы и в поте. После 12 дней приема суточной дозы 50 мг концентрация флуконазола в ткани кожи составляла 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения сохранялась на уровне 5,8 мкг/г. При приеме 150 мг препарата раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое составляла 23,4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы – 7,1 мкг/г. Концентрация флуконазола в ногтях после четырех месяцев приема по 150 мг раз в неделю составляла 4,05 мкг/г в здоровых ногтях и 1,8 мкг/г в поврежденных ногтях, при этом флуконазол обнаруживался в ногтях еще спустя 6 месяцев после прекращения лечения.
Большая часть флуконазола выводится почками – около 80% принятой дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Клиренс флуконазола прямо пропорционален клиренсу креатинина. Длительный период полувыведения из плазмы позволяет принимать препарат в суточной дозе для лечения вагинального кандидоза один раз в день или один раз в неделю при других показаниях.
Фармакокинетические показатели у детей:
У детей отмечались следующие фармакокинетические показатели:
Возраст ребенка Доза (мг/кг) Период полувыведения (часов) AUC
(мкг/час/мл)
11 дней – 11 месяцев Разовая доза
3 мг/кг (внутривенно) 23 110,1
9 месяцев – 13 лет Разовая доза
2 мг/кг (внутрь) 25,0 94,7
9 месяцев – 13 лет Разовая доза
8 мг/кг (внутрь) 19,5 362,5
5 лет – 15 лет Многократная доза 2 мг/кг (внутривенно) 17,4* 67,4
5 лет – 15 лет Многократная доза 4 мг/кг (внутривенно) 15,2* 139,1
5 лет – 15 лет Многократная доза 8 мг/кг (внутривенно) 17,6* 196,7
Средний возраст: 7 лет Многократная доза 3 мг/кг (внутрь) 15,5 41,6
* последний день
Данные исследований флуконазола для недоношенных детей ограничены.
Фармакокинетические показатели у пожилых пациентов:
Изменения в фармакокинетике флуконазола у пожилых пациентов связаны с пониженной функцией почек, что является характерным для данной группы пациентов.
Фармакодинамика
Флунол представитель класса триазольных противогрибковых средств, является селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. Увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию. Фармакологический эффект фунгицидный. Оказывает высоко специфичное действие на грибковые ферменты, зависимые от фермента цитохром Р450. Не обладает антиандрогенной активностью. Лечение флуконазолом в дозах по 50 мг/сутки в течение 28 дней не влияет на концентрацию тестостерона в крови у мужчин или концентрацию стероидов у женщин детородного возраста.
Препарат эффективен при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp., Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp. Показана также активность флуконазола на моделях эндемичных микозов, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis и Histoplasma capsulatum.
Показания к применению
- криптококкоз, включающий криптококковый менингит и инфекции других локализаций (легких, кожи)
- системный кандидоз
- кандидоз слизистых оболочек, включая орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода и хронический атрофический кандидоз полости рта (воспаления, возникающие из-за зубных протезов)
- профилактика рецидива кандидоза полости рта и глотки у больных СПИДом;
- профилактики грибковой инфекции у пациентов со злокачественными новообразованиями и высоким риском инфицирования в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии;
-профилактика грибковой инфекции при применении антибиотиков широкого спектра действия.
Лечение может быть назначено до получения результатов бактериологического и других лабораторных исследований; однако, как только эти результаты станут известны, противоинфекционное лечение следует откорректировать согласно полученным результатам.
Способ применения и дозы
Препарат Флунол в форме сиропа предназначен для приема внутрь.
Суточная доза и режим дозирования препарата рассчитывается исходя из вида и степени тяжести грибковой инфекции. Лечение должно быть продолжено до получения положительных результатов анализа или клинических параметров. Недостаточная длительность лечения может привести к рецидиву активной инфекции.
Взрослые:
Для лечения криптококкоза рекомендовано применение Флунола в дозе 400 мг (около 5 мг/кг) 1 раз в день. Средняя продолжительность лечения - 6 - 8 недель. Необходимо наблюдение за состоянием пациента в течение 1 года для своевременной диагностики рецидива заболевания. С целью предотвращения рецидива криптококковой инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом Флунол сироп назначают в дозе 200 мг (около 2,5 мг/кг) 1 раз в сутки. ВИЧ-положительным пациентам, а также больным СПИДом рекомендована пожизненная терапия.
Для лечения криптококкового менингита рекомендовано применение Флунола в дозе 400 мг (около 5 мг/кг) однократно в первый день лечения, затем по 200 - 400 мг однократно в сутки. Средняя продолжительность лечения составляет 10-12 недель после получения отрицательных результатов культурологического исследования спинномозговой жидкости. Необходимо наблюдение за состоянием пациента в течение 1 года для своевременной диагностики рецидива заболевания. Больным СПИДом рекомендуется принимать по 200 мг Флунола 1 раз в день после завершения основного курса лечения для предотвращения рецидива криптококкового менингита в течение неограниченного периода времени.
В случае орофарингеального кандидоза в первый день терапии рекамендуется принимать 200 мг (около 2,5 мг/кг) и в последующие дни по 100 мг (около 1,25 мг/кг) 1 раз в день в течение 2-х недель. Пациентам с пониженным иммунитетом рекомендуется продолжительное ежедневное профилактическое применение Флунола в дозе 100 - 200 мг однократно в сутки для предотвращения развития рецидива заболевания. При атрофическом кандидозе полости рта рекомендуемая доза Флунола составляет 50 мг 1 раз в день в течение 14 дней, при этом ротовую полость следует одновременно обрабатывать антисептическими препаратами местногодействия.
При кандидозе пищевода эффективная доза составляет 100 мг Флунола 1 раз в день в течение 14 дней. В случае необходимости суточную дозировку Флунола можно увеличить до 400 мг. Средняя продолжительность лечения кандидоза пищевода составляет около 3-х недель и как минимум в течение 2-х недель после исчезновения клинических симптомов заболевания.
При атрофическом пероральном кандидозе, связанном с ношением зубных протезов, - 50 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими ЛС для обработки протеза.
Для профилактики кандидоза у пациентов со злокачественными новообразованиями и высоким риском инфицирования в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии зависит от индивидуальной предрасположенности к развитию грибковой инфекции – от 50 до 400 мг 1 раз в день в течение неограниченного периода времени.
С целью предотвращения развития кандидоза при применении антибиотиков широкого спектра действия рекомендовано профилактическое однократное применение Флунола в дозировке 150 мг в последний день приема антибиотика.
Больным с повышенным риском системных заболеваний, например предрасположенным к тяжелым или хроническим формам нейтропении, рекомендуется принимать по 400 мг препарата в день. Прием Флунола следует начинать за несколько дней до предполагаемого дебюта нейтропении и продолжать в течение 7 дней после роста количества нейтрофилов до 1,0 x 109/л (= 1000 клеток на мм3).
Дети:
Продолжительность лечения, как и у взрослых пациентов, зависит от клинической и микологической картины.
Для лечения криптококкового менингита в первый день дозировка Флунола составляет 12 мг/кг, в последующие дни терапии – от 6 до 12 мг/кг однократно в сутки. Продолжительность терапии должна составлять не менее 10 - 12 недель после получения отрицательных результатов культурологического исследования спинномозговой жидкости. У детей больных СПИДом с целью предотвращения развития рецидива заболевания рекомендован ежедневный прием Флунола в дозировке 6 мг/кг массы тела в сутки.
Для лечения кандидоза пищевода, системного кандидоза и криптококкоза рекомендуемая доза Флунола составляет 6 мг/кг в первый день и в последующие дни по 3 мг/кг в день. В зависимости от степени тяжести заболевания, от чувствительности больного к лечению возможно увеличение дозы до 12 мг/кг в день. Больные с кандидозом пищевода должны лечиться минимум 3 недели и, по крайней мере, 2 недели после прекращения симптомов.
Рекомендуемая доза Флунола при орофарингеальном кандидозе составляет 6 мг/кг в первый день (для более быстрого достижения устойчивых показателей) и в последующие дни по 3 мг/кг в день. Для снижения вероятности рецидива кандидоза ротоглотки лечение должно проводиться, по крайней мере, в течение 2 недель.
Для предотвращения грибковой инфекции у пациентов с пониженным иммунитетом, с риском нейтропении в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, рекомендуемая доза Флунола составляет 3 - 12 мг/кг в день, в зависимости от степени тяжести и продолжительности вызванной нейтропении.
Новорожденные в возрасте до четырех недель:
У новорожденных флуконазол выводится медленно. В первые две недели жизни используется та же дозировка, что и для остальных детей, однако с интервалом 72 часа. В течение третьей и четвертой недели назначается та же доза с интервалом 48 часов.
Не рекомендуется превышать максимально допустимую дозу для новорожденных в первые две недели (12 мг/кг каждые 72 часа) и в последующие две недели жизни (12 мг/кг каждые 48 часов).
В отношении детей с почечной недостаточностью фармакокинетические исследования флуконазола не проводились.
Экспериментальные подтверждения фармакокинетических исследований у недоношенного ребенка ограничены. Недоношенному ребенку в зависимости от затянувшегося пролонгированного периода полувыведения (гестационный возраст от 26 до 29 недель) в первые 2 недели жизни назначается такая же доза как и взрослым детям, но принимать каждые 72 часа. После первых 2 недель жизни принимать один раз в день.
Пожилые пациенты:
При назначении препарата пожилым людям не требуется коррекция дозы при отсутствии почечной недостаточности. В случае почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 50 мл/мин = около 0,8 мл/сек) коррекция режима дозирования проводится согласно нижеприведенной схеме.
Пациенты со сниженной функцией почек:
При лечении разовой дозой корректировка дозировки не требуется. Для пациентов с почечной недостаточностью (в т.ч. детей), принимающих многократные дозы, первоначальная ударная суточная доза составляет от 50 до 400 мг, последующая суточная доза (в соответствии с показанием) уменьшается в соответствии со следующей таблицей.
Клиренс креатинина
[мл/мин] [мл/сек] Доля рекомендуемой дозы
>50 >0,8 100%
≤50 (без диализа) 0,2-0,8 50%
Регулярный диализ 100% после каждого сеанса диализа
Побочные действия
Часто:
- головная боль
- высыпания на коже
- тошнота и рвота, боль в животе, диарея
- клинически существенное повышение значений АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы
Иногда:
- утомляемость, беспокойство, астения, гипертермия
- конвульсии, головокружение, парестезия, тремор, вертиго
- зуд, повышенное потоотделение
- анорексия, запор, диспепсия, метеоризм, сухость во рту, изменения вкусовых ощущений
- миалгия
- бессоница, сонливость
- холестаз, повреждение тканей печени, желтуха, клинически существенное повышение общего билирубина
- анемия
Редко:
- эксфолиативные заболевания кожи (синдром Стивенса-Джонсона)
- анафилаксия
- припадки
- алопеция
- печеночная недостаточность, гепатит, некроз печени
- лейкопения, в т.ч. нейтропения и агранулоцитоз, тромбоцитопения
- гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия
Очень редко:
- судороги
- многоформная экссудативная эритема
- отек Квинке, отек лица и зуд
Противопоказания
- повышенная чувствительность к флуконазолу или производным азола или любым другим компонентам в составе препарата
- одновременный прием лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT и метаболизирующихся посредством фермента CYP3A4, такие как астемизол, эритромицин, цизаприд, пимозид, терфенадин
- пациенты с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, лактозной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией, т.к. препарат содержит сахарозу
- беременность и период лактации
Лекарственные взаимодействия
Антикоагулянты: Одновременный прием флуконазола и производных кумарина (варфарина) удлиняет протромбиновое время. Необходимо внимательно следить за значением протромбинового времени у пациентов, принимающих производные кумарина.
Терфенадин: Прием некоторых азолов связывают с тяжелой аритмией сердца вследствие удлинения интервала QT у пациентов, одновременно принимающих противогрибковые препараты азольного ряда и терфенадин. При приеме 200 мг флуконазола в день удлинение интервала QT не отмечалось. При приеме 400 мг или 800 мг флуконазола в день отмечалось существенное повышение уровня терфенадина в плазме крови.
Астемизол: Одновременное лечение флуконазолом и астемизолом или другими лекарственными средствами, метоболизирующихся ферментами системы цитохром P450, может сопровождаться повышением уровня указанных препаратов в плазме крови пациента. Поэтому одновременный прием этих препаратов и флуконазола требует медицинского контроля.
Гидрохлоротиазид: Не требуется изменения дозировки флуконазола у пациентов, одновременно принимающих диуретики.
Препараты сульфонилмочевины: При одновременном приеме с производными сульфонилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид и толбутамид) следует периодически контролировать концентрацию глюкозы в крови и, если необходимо, производить коррекцию дозы гипогликемических препаратов, т.к. флуконазол удлиняет период полураспада.
Бензодиазепины быстрого действия: Флуконазол повышает уровень перорального мизодалама, что влияет на психомоторную функцию. Это действие флуконазола в сочетании с мизодаламом более выражено при пероральном приеме мизодалама, чем при его внутривенном введении. Пациенты, одновременно принимающие флуконазол и бензодиазепины, нуждаются в медицинском наблюдении и, возможно, снижении дозировки бензодиазепинов.
Фенитоин: При одновременном приеме флуконазола и фенитоина клинически существенно повышается уровень фенитоина в плазме крови. Повышенные концентрации фенитоина могут привести к дыхательной недостаточности Необходимо наблюдение пациента и корректировка дозировки фенитоина при необходимости.
Рифампицин: Сокращает биологический период полувыведения флуконазола примерно на 20% и его уровень в плазме крови на 25%. При одновременном лечении флуконазолом и рифампицином необходимо увеличивать дозу флуконазола.
Рифабутин: Одновременный прием флуконазола и рифабутина может привести к повышению уровня рифабутина в сыворотке. У некоторых пациентов, одновременно принимавших флуконазол и рифабутин, может возникнуть увеит, поэтому такие пациенты нуждаются в наблюдении.
Цизаприд: Одновременный прием цизаприда и флуконазола противопоказан.
Циклоспорин: Фармакокинетическое исследование пациентов после пересадки почки выявило, что прием флуконазола в дозировке 200 мг в день постепенно повышает содержание циклоспорина в организме. Однако, при многократной дозировке по 100 мг в день, флуконазол не влиял на уровень циклоспорина у пациентов после пересадки костного мозга. Рекомендуется наблюдать за уровнем циклоспорина у пациентов, принимающих флуконазол.
Теофиллин: Флуконазол повышает уровень теофиллина в плазме крови. Пациенты, принимающие высокие дозы теофиллина или иным образом подвергающиеся повышенному риску теофиллиновой интоксикации, нуждаются в наблюдении врача во время приема флуконазола, и при признаках теофиллиновой интоксикации лечение следует откорректировать соответствующим образом.
Зидовудин: Высокие дозы флуконазола (400 мг и более) существенно повышают уровень зидовудина в плазме крови, что вероятно связано с торможением превращения зидовудина в его основной метаболит. Пациенты, принимающие эти два препарата, нуждаются в наблюдении на случай возникновения побочных эффектов зидовудина.
Такролимус: Флуконазол повышает уровень такролимуса в плазме крови с возможным клиническим проявлением его токсичности (нефротоксичность, гипергликемия, гиперкалиемия). В случае одновременного приема этих препаратов необходимо следить за уровнем такролимуса в плазме крови и при необходимости снизить его дозировку.
Оральные контрацептивы: При одновременном приеме флуконазола в дозировке 50 мг и оральных контрацептивов, существенных изменений в уровне этинилэстрадиола и левоноргестрела в плазме крови не отмечалось, однако при приеме 200 мг флуконазола в день концентрация этинилэстрадиола и левоноргестрела увеличивалась на 40% и 24%, соответственно. Многократный прием флуконазола в такой дозировке с малой вероятностью влияет на эффективность комбинированных оральных контрацептивов.
Пероральный прием флуконазола вместе с пищей, циметидином, антацидами или после полного облучения организма в связи с пересадкой костного мозга не приводит к клинически существенному ухудшению всасываемости флуконазола.
Ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермента A-редуктазы (ГМГ-КоA-редуктазы): увеличивается риск развития миопатии и острого некроза скелетных мышц (рабдомиолиз), когда флуконазол назначают одновременно с ингибиторами ГМГ-КоA-редуктазы, которые метаболизируются через CYP3A4, такие как аторвастатин и симвастатин, или через CYP2C9, такие как флувастатин. Если необходима сопутствующая терапия, больной должен наблюдаться на появление симптомов миопатии и рабдомиолиза, а также должен проводиться контроль уровня креатинкиназы. Прием ингибиторов ГМГ-КоA-редуктазы следует прекратить, если наблюдается значительное повышение уровня креатинкиназы, или если диагностирована или подозревается развитие миопатии / рабдомиолиза.
Лозартан: Флуконазол ингибирует метаболизм лозартана к его активному метаболиту (Е-3174), который отвечает за большую часть антагонизма рецепторов ангиотензина II, который происходит во время лечения лозартаном. Больные должны постоянно контролировать артериальное давление.
Метадон: Флуконазол может повысить концентрацию метадона в сыворотке крови. Может потребоваться коррекция дозы метадона.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Флуконазол может усилить системное действие НПВП, которые метаболизируются посредством CYP2C9 (например, напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Рекомендуется частый мониторинг на побочное действие и токсичность, связанную с НПВП. Может потребоваться коррекция дозы НПВП.
Следует учитывать, что исследования взаимодействия флуконазола с другими препаратами, кроме вышеперечисленных, не проводились, но такие взаимодействия не исключены.
Особые указания
Препарат не предназначен для лечения микоза волосистой части головы у детей.
Были отмечены случаи суперинфекции другими штаммами Candida, кроме C. albicans, которые часто по своей природе нечувствительны к флуконазолу (напр. Candida krusei). В таких случаях может потребоваться альтернативная противогрибковая терапия.
Лечение необходимо продолжать до появления клинико-гематологической ремиссии. Преждевременное прекращение лечения приводит к рецидивам.
В редких случаях отмечается острое токсическое действие на печень. Явная связь между гепатотоксичностью и общей ежедневной дозой флуконазола, продолжительностью лечения, полом или возрастом пациента отмечена не была. Как правило, функция печени восстанавливается после завершения лечения. В случаях, когда выявлена четкая связь между патологическими печеночными показателями и лечением флуконазолом, следует внимательно наблюдать за состоянием пациента из-за риска обострения гепатотоксичности и, при необходимости, прекратить применение препарата.
В редких случаях прием флуконазола может спровоцировать кожные аллергические реакции. Более частые случаи экзантемы, в том числе отслоения кожи, как например синдром Стивена-Джонсона, а также токсический эпидермальный некролиз наблюдается только у больных СПИДом. Во время лечения флуконазолом у больных с серьезными заболеваниями (преимущественно СПИД и злокачественные опухолевидные образования) в редких случаях наблюдается летальный исход. В случае если у больного поверхностным дерматомикозом начинается экзантема, предположительно вызванная приемом флуконазола, прием препарата следует прекратить. Пациенты с инвазивным или системным микозом нуждаются в тщательном наблюдении, и в случае возникновения буллезного поражения кожи или полиморфной экссудативной эритемы лечение флуконазолом следует прекратить. При одновременном приеме терфенадина и флуконазола (при дозировке менее 400 мг в день) необходимо тщательное наблюдение врача.
В редких случаях при приеме препаратов азольной группы отмечается анафилактические реакции.
Прием некоторых азолов, в т.ч. флуконазола, связывают с удлинением интервала QT, что вызывает редкие случаи двунаправленной желудочковой тахикардии. Наиболее часто эти эффекты наблюдались у пациентов с тяжелым основным заболеванием и многими факторами риска, такими как миопатия, нарушение электролитного баланса и одновременный прием препаратов, которые могут способствовать появлению данного нарушения.
Пациентам с подобными потенциально проаритмогенными состояниями следует принимать флуконазол с осторожностью.
Беременность и период лактации
Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности флуконазола при беременности не проводились. Применение флуконазола при беременности возможно в случаях, когда предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. Флуконазол обнаруживается в грудном молоке в тех же концентрациях, что и в плазме крови, поэтому не рекомендуется применять в период лактации.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении автомобилем или пользовании техникой, поскольку могут возникнуть головокружение или судороги.
Передозировка
Симптомы: галлюцинации, параноидальное поведение.
Лечение: симптоматическое: промывание желудка, форсированный диурез
Существенная часть флуконазола выводится с мочой. Диурез в повышенном объеме может ускорить выведение. После трехчасового гемодиализа уровень флуконазола в плазме крови снижается примерно на 50%.
Форма выпуска и упаковка
По 70 мл сиропа в стеклянных флаконах оранжевого цвета с завинчивающейся пластмассовой крышкой с контролем первого вскрытия.
На флакон наклеивают самоклеящуюся этикетку.
По 1 флакону вместе с мерной ложкой и инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную пачку.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25 0C.
Хранить в недоступном для детей месте!
После первого вскрытия хранить при комнатной температуре не более 14 дней.
Срок хранения
2 года
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика»
Республика Казахстан
Дәрілерді жеткізу
Дәріханалар
Дәрілер
Мед. орталықтар
Дәрігерлер
Мед. қызметтер
Онлайн кеңес беру 
