Трипликсам таблеткалар 5 мг/1,25 мг/10 мг № 30 - бағасы Павлодарда

Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Трипликсам®

Торговое название Трипликсам®

Международное непатентованное название Нет

Лекарственная форма Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2.5 мг/0.625 мг/5 мг; 5 мг/1.25 мг/5 мг; 5 мг/1.25 мг/10 мг; 10 мг/2.5 мг/5 мг и 10 мг/2.5 мг/10 мг

Состав Одна таблетка содержит активное вещество – таблетки 2.5 мг/0.625 мг/5 мг: периндоприла аргинин 2,5 мг (эквивалентно 1,69755 мг периндоприла), индапамид 0,625 мг, амлодипина бесилата 6.935 мг (эквивалентно 5.0 мг амлодипина) таблетки 5 мг/1.25 мг/5 мг: периндоприла аргинин 5,0мг (эквивалентно 3,395 мг периндоприла), индапамид 1,25 мг, амлодипина бесилата 6.935 мг (эквивалентно 5.0 мг амлодипина) таблетки 5 мг/1.25 мг/10 мг: периндоприла аргинин 5,0 мг (эквивалентно 3,395 мг периндоприла), индапамид 1,25 мг, амлодипина бесилата 13,87 мг (эквивалентно 10.0 мг амлодипина) таблетки 10 мг/2.5 мг/5 мг: периндоприла аргинин 10,0 мг (эквивалентно 6,79 мг периндоприла), индапамид 2,5 мг, амлодирина бесилата 6,935 мг (эквивалентно 5.0 мг амлодипина) таблетки 10 мг/2.5 мг/10 мг: периндоприла аргинин 10,0 мг (эквивалентно 6,79 мг периндоприла, индапамид 2,5 мг, амлодирина бесилата 13,87 мг (эквивалентно 10.0 мг амлодипина) вспомогательные вещества: кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный оболочка: Глицерин, гипромеллоза, макрогол 6000, магния стеарат, титана диоксид (Е 171), вода очищенная

Описание Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 2.5 мг/0.625 мг/ 5 мг); Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 5 мг/1.25 мг/5 мг); Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 5 мг/1.25 мг/ 10 мг); Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 10 мг/2.5 мг/5 мг); Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 10 мг/2.5 мг/ 10 мг)

Фармакотерапевтическая группа Препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин. АКФ ингибиторы в комбинации с другими препаратами. АКФ ингибиторы, другие комбинации. Периндоприл, амлодипин и индапамид Код АТХ C09BX01

Фармакологические свойства Фармакокинетика Трипликсам является комбинацией трех антигипертензивных компонентов с дополнительными механизмами для контроля артериального давления у пациентов с гипертензией. Соль периндоприла аргинина является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента, индапамапид является диуретиком, содержащим хлорсульфамоил, а амлодипин - ингибитором оттока кальциевых ионов дигидропиридиновой группы. Механизм действия Периндоприл: Периндоприл является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ингибитор АПФ), который превращает ангиотензин I в ангиотензин II, сосудосужающее вещество; кроме того, этот фермент стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников и стимулирует разложение брадикинина, сосудорасширяющего вещества, на неактивные гептапептиды. В результате происходит: -снижение секреции альдостерона, -увеличение активности ренина в плазме, так как альдостерон не посылает негативную информацию, -снижение общей сосудистой резистентности, в особенности в сосудах мышц и почек, без сопутствующей задержки соли и воды или рефлекторной тахикардии при хроническом лечении. Антигипертензивное действие периндоприла также отмечалось у пациентов с низкой или нормальной концентрацией ренина. Периндоприл действует посредством своего активного метаболита, периндоприлата. Другие метаболиты не являются активными. Периндоприл снижает работу сердца благодаря: -сосудорасширяющему действию на вены, возможно, вследствие изменений в метаболизме простагландинов: снижению преднагрузки, -снижению общей периферической резистентности: снижение постнагрузки. Исследования, проведенные на пациентах с сердечной недостаточностью, показали: -снижение в наполняющем давлении левого и правого желудочков, -снижение общей резистентности периферических сосудов, -увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса, -увеличение регионального кровообращения в мышце. Тест на физическую нагрузку также показал улучшение. Индапамид: Индапамид является производным сульфонамида с кольцом индола и фармакологически связан с группой тиазидных диуретиков. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в сегменте кортикальной дилюции. Увеличивает выделение с мочой натрия и хлоридов и, в меньшей степени, выделение калия и магния, таким образом увеличивая объем мочи и оказывая антигипертензивное действие. Амлодипин: Амлодипин является ингибитором инфлюкса ионов кальция дигидропиридиновой группы (медленный блокатор каналов или антагонист ионов кальция) и ингибирует трансмембранный инфлюкс ионов кальция в гладкие мышцы серца и сосудов.

Фармакодинамика Периндоприл/индапамид: У пациентов с гипертензией, несмотря на их возраст, комбинация периндоприл/индапамид оказывает дозозависимый антигипертензивный эффект на диастолическое и систолическое артериальное давление в положении лежа на спине или стоя. В ходе клинических исследований сочетанное применение периндоприла и индапамида приводило к синергичному антигипертензивному действию по сравнению с теми же препаратами, принятыми по отдельности. Периндоприл: Периндоприл активно действует при всех степенях гипертензии: легкой, умеренной или тяжелой. Снижение систолического и диастолического артериального давления отмечается в положениях лежа и стоя. Антигипертензивное действие после однократной дозы является максимальным между 4 и 6 часами и сохраняется в течение 24 часов. Имеется высокая степень резидуальной блокады ангиотензин-превращающего фермента через 24 часа примерно на 80%. У пациентов, кто реагирует на лечение, нормализация артериального давления достигается через месяц и держится без феномена тахифилаксии. Отмена лечения не оказывает рикошетного действия на гипертензию. Периндоприл характеризуется сосудорасширяющим действием и восстанавливает эластичность корпуса основных артерий, исправляет гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и приводит к снижению гипертрофии левого желудочка. При необходимости добавление тиазидных диуретиков приводит к аддитивной синергии. Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента с тиазидным диуретиком снижает риск гипокалиемии, связанный с применением лишь одного диуретика. Индапамид Индапамид в виде монотерапии оказывает 24-часовое антигипертензивное действие. Это действие оказывается в дозах, при которых эффект диуретика минимален. Его антигипертензивное действие пропорционально улучшению податливости сосудистой стенки и снижению общей и артериолярной периферической сосудистой резистентности. Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка. Когда доза тиазидных и тиазидоподобных диуретиков превышается, антигипертензивный эффект достигает плато, тогда как побочные эффекты продолжают увеличиваться. Если лечение неэффективно, дозу следует повысить. Кроме того, было показано, что в течение кратковременного, среднего и долгосрочного применения у пациентов с гипертензией индапамид: -не оказывает влияния на метаболизм липидов: триглицериды, ЛПНП-холестерин и ЛПВП-холестерин, -не действует на метаболизм карбогидратов даже у гипертензивных пациентов с диабетом. Амлодипин Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы сосудов. Механизм, по которому амлодипин снижает стенокардию, точно не определен, но амлодипин снижает общую ишемическую нагрузку благодаря своим двум действиям. Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общую периферическую резистентность (постнагрузку), с которой сердце работает. Так как частота сердечных сокращений остается стабильной, этот понижающий нагрузку на сердце эффект снижает потребление энергии и потребности в кислороде миокарда. Механизм действия амлодипина также вероятно включает расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол как в нормальных, так и в ишемических участках. Это расширение увеличивает поставку кислорода в миокард у пациентов со спазмом коронарных артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия). У пациентов с гипертензией дозировка раз в сутки приводит к клинически значимым снижениям артериального давления в положении лежа на спине и стоя в течение 24 часов. Вследствие замедленного начала действия амлодипин не назначается при острой гипертензии. Амлодипин не оказывает нежелательного метаболического действия и не приводит к изменениям липидов в плазме и, таким образом, подходит для использования у пациентов с астмой, диабетом и подагрой.

Показания к применению - для лечения эссенциальной гипертензии у пациентов, принимающих одновременно периндоприл, индапамид и амлодипин в таких же дозах как в фиксированной комбинации.

Способ применения и дозы Препарат рекомендуется принимать утром до еды, 1 раз в сутки. Комбинация с фиксированной дозой не подходит для начальной терапии. Если необходимо изменить дозировку, следует провести титрирование индивидуальных компонентов.

Побочные действия Очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000), очень редко (>1/10000), частота не установлена (на основании имеющихся данных провести оценку частоты развития не представляется возможным). Часто - головокружение, головная боль, парестезия - вертиго - дисгевзия - нарушения зрения - внезапное покраснение - гипотензия (и эффекты гипотензии) - кашель, одышка - боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота - зуд, сыпь, макулопапулярная сыпь - мышечные спазмы, отек щиколоток, астения Нечасто - эозинофилия - гипогликемия, гиперкалиемияя, обратимая при отмене препарата - гипонатриемия - бессонница - перемены настроения (включая тревожность), нарушение настроения - депрессия - нарушения сна, сонливость - гипестезия - тремор, обморок - диплопия - звон в ушах, ощущения сердцебиения, тахикардия - васкулит - бронхоспазм - сухость во рту - изменения ритма дефекации - крапивница, гиперчувствительность - алопеция, пурпура, обесцвечивание кожи, экзантема - гипергидроз - реакции светочувствительности - пемфигоид - артралгия, миалгия, боль в спине - нарушения мочеиспускания, ноктурия, повышенная частота мочеиспускания - почечная недостаточность - эректильная дисфункция - гинекомастия, боль в груди - недомогание - периферический отек - гипертермия - повышение веса, снижение веса -повышение уровня мочевины, креатининаи билирубина в крови Редко - утомляемость - отек - повышение уровня ферментов печени Очень редко - агранулоцитоз - апластическая анемия - панцитопения, лейкопения, нейтропения - снижение уровня гемоглобина и гематокрита - гемолитическая анемия - аллергические реакции - гипергликемия - гиперкальциемия - спутанность сознания - гипертонус - периферическая нейропатия - стенокардия - аритмии (включая брадикардию, вентрикулярную тахикардию и мерцательную аритмию) - инфаркт миокарда, возможно, вторично, вследствие излишней гипотензии у пациентов с высоким риском - инсульт, возможно, вторично, вследствие излишней гипотензии у пациентов с высоким риском - ринит - эозинофильная пневмония - гипертрофический гингивит - панкреатит, гастрит, гепатит, желтуха, нарушение функции печени - мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит - Синдром Стивенса-Джонсона, Токсический эпидермальный некролиз - отек Квинке - острая почечная недостаточность Частота не установлена - истощение резервов калия с гипокалиемией, особенно серьезно для некоторых популяций с высоким риском - полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (потенциально фатальная) - возможность развития печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности - возможное ухудшение ранее имеющейся острой системной красной волчанки - на электрокардиограмме удлинение QT - повышение уровня глюкозы в крови - повышение уровня мочевой кислоты в крови - ослабление

Противопоказания -гиперчувствительность к активным веществам, другим сульфонамидам, производным дигидропиридина, другим ингибиторам АПФ или вспомогательным веществам - пациенты с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью -тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) - нарушение функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина ниже 60 мл/мин) при дозах Трипликсама®, содержащих 10мг/2,5мг комбинации периндоприла/индапамида (т.е. Трипликсам® 10мг/2,5мг/5мг и 10мг/2,5мг/10мг) - -в анамнезе ангионевротический отек (отек Квинке), связанный с приемом ингибитора АПФ в прошлом -наследственный/идиопатический ангионевротический отек -беременность -период лактации -печеночная энцефалопатия -тяжелое нарушение функции печени -гипокалиемия -тяжелая гипотензия -шок, включая и кардиогенный шок -обструкция выходного отдела левого желудочка (напр., аортальный стеноз высокой степени) -гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда -одновременное использование вместе с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60мл/мин/1,73м2)

Лекарственные взаимодействия Совместное применения лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется. Обычно не рекомендуется сочетанное применение периндоприла и калийсберегающих препаратов, добавок калия или калийсодержащих заменителей. Некоторые препараты или терапевтические классы могут увеличивать случаи гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, НПВС, гепарины, иммуннодепрессанты, как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Комбинация этих препаратов увеличивает риск гиперкалиемии. Сочетанное применение противопоказано: алискирен: у пациентов с диабетом или нарушением функции почек повышается риск гиперкалиемии, ухудшается почечная функция и увеличивается сердечно-сосудиствая заболеваемость и смертность. У пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или диабетом без поражения концевых органов сочетанная терапия с ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина приводит к более высокой частоте гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения почечной функции (включая острое нарушение функции почек) по сравнению с использованием монотерапии ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Двойная блокада (напр., комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями при тщательном контроле почечной функции, уровней калия и артериального давления. Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или калийсодержащие заменители соли могут привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке. Если показано сопутствующее применение ввиду выраженной гипокалиемии, препараты должны использоваться с особой осторожностью и с частым мониторингом содержания калия в сыворотке и ЭКГ. Баклофен усиливает выраженность гипотензивного эффекта (необходимо контролировать уровень АД и корректировать дозу Трипликсам®. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе ≥3г/день, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и неселективные НПВС, снижают гипотензивный эффект ингибиторов АКФ. Кроме того, отмечено, что НПВС и ингибиторы АКФ оказывают аддитивный эффект на повышение уровня калия в плазме крови, приводя к ухудшению функции почек. Указанное действие носит обратимый характер, но в редких случаях может развиться острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушением функции почек, например, у пожилых пациентов или при обезвоженности. У таких пациентов перед началом лечения следует оценить функциональную активность почек и, при необходимости, обеспечить достаточную гидратацию организма. В начале комбинированной терапии, а также периодически во время терапии, следует проводить мониторинг функции почек. Совместный прием ингибиторов АКФ и противодиабетических препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические препараты) может привести к усилению гипогликемического эффекта, особенно в первые недели терапии и у пациентов с нарушением функции почек. Некалийсберегающие диуретики: после начала терапии ингибитором АПФ у пациентов, принимающих диуретики, особенно тех, у которых отмечается истощение резервов жидкости и/или соли, может упасть артериальное давление. Возможно, гипотензивное воздействие можно снизить отменив диуретик, увеличив объем жидкости или прием солей до начала терапии с низкими и постепенно увеличивающимися дозами периндоприла. При артериальной гипертензии, когда предыдущее лечение диуретиками могло вызвать истощение резервов солей/жидкости, следует прекратить прием диуретика до начала лечения ингибитором АПФ, после чего впоследствии можно будет добавить некалийсберегающий диуретик или начать прием ингибитора АПФ с низкой дозы, постепенно увеличивая. При лечении застойной сердечной недостаточности диуретиками прием ингибитора АПФ следует начать с очень низкой дозы, возможно, после снижения дозы некалийсберегающего диуретика. Во всех случаях почечную функцию (уровень креатинина) следует контролировать в течение первых недель терапии с использованием ингибиторов АПФ. Антиаритмические препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид), антиаритмические препараты класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилий, соталол), некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, тиаприд), производные бутирофенона (дроперидол, галоперидол), пимозид, бепридил, сизаприд, дифеманил, сультоприд, эритромицин (внутривенно), галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин (внутривенно), метадон, астемизол, терфенадин в комбинации с индапамидом повышают риск развития желудочковой аритмии (в частности, пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт»). Гипокалиемия способствует развитию этого эффекта, в связи с чем необходим постоянный контроль уровня калия, своевременная коррекция при необходимости и мониторинг интервала QT. При одновременном применении индапамида и препаратов, снижающих уровень калия (амфотерицин В внутривенно, глюко- и минералокортикоиды при системном применении, тетракозактид, стимулирующие слабительные средства) повышается риск развития гипокалиемии. При совместном назначении Трипликсам®с сердечными гликозидами следует учитывать, что гипокалиемия может усиливать токсическое действие сердечных гликозидов. Следует контролировать уровень калия и ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию. Сочетанное применение индукторов CYP3A4 (напр., рифампацин, зверобой пронзеннолистный) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме. Амлодипин следует использовать с осторожностью совместно с индукторами CYP3A4. Сочетанное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые препараты, макролиды как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дильтиазем) может привести к значительному увеличению экспозиции амлодипина. Кортикостероиды и тетракозактид уменьшают гипотензивное действие Трипликсам® (задержка воды и соли, вызванная действием кортикостероидов). Одновременный прием гипотензивных препаратов других групп может привести к усилению гипотензивного эффекта. При комбинированном приеме ингибиторов АКФ с аллопуринолом, цитостатиками или иммунодепрессантами, системными кортикостероидами или прокаинамидом повышается риск развития лейкопении. Ингибиторы АКФ могут потенцировать гипотензивный эффект некоторых анестезирующих препаратов. Предварительная терапия диуретическими препаратами в высоких дозах, особенно у пациентов со снижением ОЦК и/или электролитными нарушениями, в начале терапии ингибитором АКФ может привести к выраженному снижению АД и риску наступления гипотензии. Имеются редкие сообщения о нитритоидных реакциях (покраснение лица, тошнота, рвота и гипотензия) у пациентов, проходящих инъекционную терапию препаратами золота (ауротималат золота) и сопутствующее лечение ингибиторами АКФ. Молочнокислый ацидоз на фоне приема метформина связан, по-видимому, с функциональной почечной недостаточностью, которая обусловлена действием индапамида. Не следует использовать метформин, если уровень сывороточного креатинина превышает 1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин и 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) - у женщин. При значительной дегидратации организма, вызванной приемом диуретических препаратов, повышается риск развития почечной недостаточности на фоне применения йодсодержащих контрастных веществ в высоких дозах. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ необходимо провести регидратацию. При одновременном применении с солями кальция возможно увеличение содержания кальция в плазме крови в результате снижения его экскреции с мочой. При применении Трипликсам®на фоне постоянного применения циклоспорина повышается уровень креатинина в плазме даже при нормальном состоянии водно-электролитного баланса. Сочетанное применение многократных доз 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатином привело к 77% повышению экспозиции симвастатина по сравнению с монотерапией симвастатином. Следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки у пациентов, принимающих амлодипин. Особые указания Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Гипотензия, обморок, инсульт, гиперкалиемия и изменения почечной функции (включая острое нарушение почечной функции) отмечались у восприимчивых людей, особенно при сочетанном применении препаратов, действующих на данную систему. Таким образом, двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы одновременно с приемом ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) с блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) или алискиреном не рекомендуется. Сочетанное использование вместе с алискиреном противопоказано у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60мл/мин/1,73м2). Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия отмечались у пациентов, получающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной почечной функцией и без других осложняющих факторов, нейтропения бывает редко. Периндоприл следует использовать с крайней осторожностью у пациентов с коллагенозами, при приеме иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, или при наличии отягающих факторов, особенно, если в анамнезе имеется нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развились тяжелые инфекции, которые в некоторых случаях не поддавались лечению антибиотиками. Если такие пациенты принимают периндоприл, рекомендуется периодически проводить анализ лейкоцитарной формулы, а пациентам следует сообщать о любых признаках инфекции (напр., боль в горле, лихорадка) (см. раздел 4.8). Гиперчувствительность/ангионевротический отек Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, гортани и/или глотки редко отмечался у пациентов, получавших лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, включая периндоприл. Он может развиться в любое время в период лечения. В таких случаях следует сразу же прекратить прием периндоприла, госпитализировать пациента и начать соответствующий мониторинг, чтобы удостовериться, что все симптомы исчезли до выписки пациента. В тех случаях, когда отекли лишь лицо и губы, состояние обычно проходит без лечения, хотя для облегчения симптомов используются и антигистаминные средства. Ангионевротический отек гортани может оказаться фатальным. Вовлечение языка, гортани или глотки может привести к нарушению проходимости дыхательных путей, следует сразу же начать соответствующее лечение, сделать подкожную инъекцию раствора эпинефрина 1:1000 (0,3 мл - 0,5 мл) и/или принять меры для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациенты с ангионевротическом отеком в анамнезе, вне зависимости от терапии ингибиторами АПФ, могут иметь повышенный риск развития отека Квинке при приеме ингибиторов АПФ. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, отмечался ангионевротический отек кишечника. Пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них); в некоторых случаях ангионевротический отек лица остутствовал в анамнезе и уровни C-1 эстеразы были в норме. Диагноз ангионевротического отека ставился при помощи процедур, включая КТ или УЗИ живота, или во время операции, а симптомы исчезали после прекращения приема ингибитора АПФ. Ангионевротический отек кишечника следует включать в дифференциальный диагноз пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, с болями в животе. Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации Отдельно были выделены отчеты о пациентах, у которых отмечались долгосрочные, угрожающие жизни анафилактоидные реакции при приеме ингибиторов АПФ во время десенсибилизирующего лечения ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ следует принимать с осторожностью аллергичным пациентам при десенсибилизации и полностью избегать тем, кто проходит иммунотерапию ядом. Тем не менее, эти реакции можно предотвратить, временно отменив ингибиторы АПФ, по крайней мере, за 24 часа до лечения у пациентов,которым необходимо провести десенсибилазацию и использовать ингибиторы АПФ. Анафилактоидные реакции во время ЛПНП-афереза Угрожающие жизни анафилактоидные реакции редко отмечались у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) сульфатом декстрана. Этих реакций можно было избежать, временно приостанавливая лечение ингибиторами АПФ до проведения афереза. Пациенты на гемодиализе Анафилактоидные реакции отмечались у пациентов, которым проводили диализ мембранами с высокой гидравлической проницаемостью (напр., AN 69®) и которые одновременно принимали ингибитор АПФ. Этим пациентам следует использовать другой вид мембраны для диализа или другой класс антигипертензивного средства. Печеночная энцефалопатия Когда функция печени нарушена, применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии. Если это произойдет, следует сразу же прекратить прием диуретика. Светочувствительность При использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков отмечались случаи светочувствительности. Рекомендуется прекратить лечение, если во время лечения будет отмечаться реакция светочувствительности. При необходимости возобновить лечение диуретиком рекомендуется защищать места, подвергающиеся воздействию лучей солнца или УФ спектра А искусственного происхождения. Меры предосторожности при использовании Функция почек -При тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) лечение противопоказано. Пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина < 60 мл/мин) противопоказано лечение Трипликсамом® в дозировке 10мг/2,5мг комбинации периндоприла/индапамида (т.е. Трипликсам® 10мг/2,5мг/5мг и 10мг/2,5мг/10мг). -Некоторым пациентам с гипертензией, у которых отсутствует заболевание почек в анамнезе, но анализ крови указывает на функциональную почечную недостаточность, следует прекратить лечениe и в случае его возобновления использовать меньшую дозировку или один компонент препарата. Эти пациенты должны часто контролировать уровни калия и креатинина после двух недель лечения и затем раз в два месяца в течение периода терапевтической стабильности. Почечная недостаточность в основном отмечалась у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или фоновой почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии. Обычно препарат не рекомендуется в случае билатерального стеноза почечных артерий или наличия одной фукционирующей почки. -Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, истощения резервов воды и электролитов, и т.д.): при использовании периндоприла отмечалась значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно при значительном истощении резервов воды и электролитов (строгая диета с ограничением натрия или продолжительный прием диуретиков) у пациентов с изначально низким уровнем артериального давления, в случаях стеноза почечной артерии, застойной сердечной недостаточности или цирроза с отеком и асцитом. Блокада этой системы ингибитором ангиотензин-превращающего фермента может привести, особенно при первом назначении и в течение первых двух недель лечения, к неожиданному снижению артериального давления и/или увеличению уровня креатинина в плазме, что указывает на функциональную почечную недостаточность. Начало может быть острым, хоть и редко, и время до появления признаков варьируется. В таких случаях лечение следует начать с низких доз с постепенным увеличением. Для пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярным расстройством излишняя гипотензия может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения. -Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в полной мере эффективны только, когда почечная функция в норме или лишь слегка нарушена (уровни креатинина у взрослого ниже примерно на 25 мг/л, т.е. 220 мкмоль/л). У пожилых людей показатели уровня креатинина в плазме должны быть рассмотрены с поправкой на возраст, вес и пол. Гиповолемия, развившаяся вторично вследствие потери воды и натрия при использовании диуретика в начале лечения, приводит к снижению клубочковой фильтрации. Это может вызвать повышение уровней мочевины и креатинина в крови. Эта преходящая функциональная почечная недостаточность не имеет нежелательных последствий у пациентов с нормальной почечной функцией, но, тем не менее, может ухудшить ранее имевшееся нарушение функции почек. -Амлодипин можно использовать в нормальных дозах у пациентов с почечной недостаточностью. Изменения в концентрации амлодипина в плазме не связаны со степенью нарушения функции почек. Гипотензия и истощение резервов воды и натрия - Имеется риск неожиданной гипотензии в условиях ранее имеющегося истощения резервов натрия (в особенности у пациентов со стенозом почечной артерии). Таким образом, следует систематически проверять наличие признаков истощения резервов воды и электролитов, которое может произойти при сопутствующем эпизоде диареи или рвоты. Таким пациентам следует регулярно следить за уровнем электролитов в плазме. При значительной гипотензии может понадобиться проведение внутривенной инфузии изотонического физиологического раствора. Преходящая гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления удовлетворительного объема крови и артериального давления лечение можно возобновить на более низкой дозе или лишь с одним компонентом. -Любые диуретики могут привести к снижению уровня натрия, что может иметь серьезные последствия. Снижение уровня натрия вначале может протекать асимптоматично и, таким образом, крайне важно регулярно проводить анализы. Анализы следует проводить чаще пожилым людям и пациентам с циррозом. Уровни калия -Комбинация индапамида с периндоприлом и амлодипином не предотвращает начало гипокалиемии, особенно у пациентов с диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае с использованием любого антигипертензивного препарата в сочетании с диуретиком, следует регулярно проверять уровень калия в плазме. -У некоторых пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая периндоприл, отмечалось повышение уровня калия в сыворотке. Факторами риска для развития гиперкалиемии являются следующие состояния: почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (> 70 лет), сахарный диабет, сопутствующие явления, в частности, обезвоживание, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и сочетанное применение калийсберегающих диуретиков (напр., спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или содержащих калий заменителей соли; или прием этими пациентами других препаратов, увеличивающих уровень калия в сыворотке (напр., гепарин). Использование калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или содержащих калий заменителей соли, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, а иногда и фатальные аритмии. Если сочетанное применение вышеупомянутых препаратов необходимо, их следует принимать с осторожностью и часто проводить контроль уровня калия в сыворотке. -Истощение резервов калия с гипокалиемией является основным риском при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Риск снижения уровня калия (< 3,4 ммоль/л) следует предотвратить в некоторых популяциях с высоким риском, таких как пожилые и/или истощенные люди (несмотря на то, принимают ли они большое количество препаратов), пациенты с циррозом и отеком и асцитом, пациенты с коронарной болезнью сердца и сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия повышает токсичность сердечных гликозидов и риск аритмий. Субъекты с длинным QT интервалом также принадлежат к популяции с высоким риском, независимо от того, является причина врожденной или ятрогенной. Гипокалиемия, как и брадикардия, является фактором, который способствует развитию нарушений ритма, в частности полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может оказаться фатальной. Во всех случаях необходимо чаще проводить анализ уровня калия. Первый анализ уровня калия в плазме следует провести в течение первой недели после начала лечения. В случае обнаружения низких показателей следует это исправить. Уровни кальция Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снизить выведение с мочой кальция и привести к легкому и временному увеличению уровня кальция в плазме. Значительно увеличенный уровень кальция может быть связан с недиагностированным гиперпаратироидизмом. В таких случаях лечение следует прекратить до исследования функции паращитовидной железы. Реноваскулярная гипертензия Лечение реноваскулярной гипертензии состоит в реваскуляризации. Тем не менее, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут оказывать благотворное влияние на пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих реконструктивную операцию, или в случае, когда такая операция невозможна. Если Трипликсам® назначен пациентам с подтвержденным или подозреваемым стенозом почечной артерии, лечение следует начать стационарно с использованием низких доз и контролем почечной функции и уровня калия, так как у некоторых пациентов отмечалась функциональная почечная недостаточность, которая прекратилась при отмене лечения. Кашель При использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента отмечался сухой кашель. Он характеризуется постоянством и исчезает при отмене лечения. В случае данного симптома следует рассмотреть ятрогенную этиологию. Если назначение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента необходимо, лечение можно продолжить. Атеросклероз У всех пациентов присутствует риск гипотензии, но особенное внимание следует уделять пациентам с ишемической болезнью сердца или недостаточностью мозгового кровообращения, и лечение следует начинать с низкой дозы. Гипертензивный криз Безопасность и эффективность амлодипина при гипертензивном кризе не установлены. Сердечная недостаточность / тяжелая сердечная недостаточность Пациентов с сердечной недостаточностью следует лечить с осторожностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс NYHA III и IV) частота отека легких была в