Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Кордарон® Торговое название Кордарон® Международное непатентованное название Амиодарон Лекарственная форма Раствордля внутривенных инъекций 150 мг/3 мл Состав 3 мл раствора содержат активное вещество - амиодарона гидрохлорид 150 мг, вспомогательные вещества: бензиловый спирт, полисорбат 80, вода для инъекций. Описание Прозрачнаяжидкость бледно-желтого цвета. Фармакотерапевтическая группа Препараты для лечения заболеваний сердца. Антиаритмические препараты III класса КодАТС С01BD01 Фармакологические свойства Фармакокинетика Амиодарон хорошо связывается с белками и обычно периодполувыведения в плазме составляет примерно 50 дней. Однако может отмечатьсязначительная межиндивидуальная вариабельность; имелись сообщения о том, что уодних пациентов отмечались периоды полувыведения менее 20 дней, а у другихболее 100 дней. Необходимо первоначальное назначение высоких доз Кордарона, например, 600мг/сутки для более ускоренного достижения достаточного уровня в тканях.Вследствие длительного периода полувыведения лекарственного средства, обычнонеобходима поддерживающая доза 200 мг/суткиили менее. Необходимо достаточное времядля достижения нового уровня равномерного распределения при корректировке дозы. Длительный период полувыведенияявляется важным с точки зрения безопасности для пациентов с потенциальнолетальными аритмиями, так как случайный пропуск доз оказывает незначительное влияние. Содержание введенного амиодаронабыстро снижается в крови, так как достигается насыщение тканей и препаратпоступает в рецепторные зоны. Эффектыдостигают своего максимума, приблизительно, через 15 минут и ослабевают втечение 4 часов. Не проводилось контролируемых исследований в педиатрии. Вограниченных доступных опубликованных данных не было отмечено различийв педиатрической популяции по сравнениюсо взрослыми. Фармакодинамика Антиаритмические свойства Кордарона: - удлинение 3-й фазы потенциала сердечной активности без влияния на его высоту или скорость подъема (класс III поVaughan Williams). Изолированное удлинение 3-й фазы потенциала активности обусловлено замедлениемактивности калиевых каналов, при этом изменений в функции каналов натрия иликальция не происходит - брадикардизирующий эффект в результате сниженияавтоматизма синусового узла. Этот эффект не снимается атропином. - неконкурентного типа альфа- и бета-антиадренергический эффект - замедленная синоатриальная, атриальная (предсердная) и узловаяпроводимость, которая тем более выражена, чем быстрее ритм. - отсутствие изменений в желудочковой проводимости - увеличение рефрактерных периодов и уменьшение возбудимостимиокарда на атриальном, узловом ижелудочковом уровнях - замедление проводимости и удлинение рефрактерных периодовв атриовентрикулярных вспомогательных путях - отсутствие отрицательных инотропных эффектов. Показанияк применению - тяжёлые аритмии, в случае неприемлемости лечения пероральным путём: - аритмия предсердийс учащенным желудочковым ритмом -тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта - документальноподтвержденная симптоматическая и инвалидизирующая желудочковая аритмия - кардиопульмональная реанимация в случае остановки сердца,связанной с фибрилляциейжелудочков, резистентной к электроимпульсной терапии. Способприменения и дозы Для внутривенного введения не следует использоватьконцентрации, меньше, чем 2 ампулы в 500 мл. Следует применять толькоизотонический раствор глюкозы. Не добавляйте другие препараты в готовыйинфузионный раствор. Кордарон®нужно вводить через центральный венозный доступ, за исключением кардиопульмональной реанимации в случаеостановки сердца, связанной с фибрилляцией желудочков, резистентной кэлектроимпульсной терапии: в таких случаях, при отсутствии центральноговенозного доступа можно воспользоваться периферическим венозным доступом (см.«Особые предостережения и особые меры предосторожности при использовании»). Тяжелые аритмии, когда лечение пероральным путём не подходит,за исключением кардиопульмональной реанимации в случае остановки сердца,связанной с желудочковой фибрилляцией, резистентной к электроимпульснойтерапии. Инфузия через центральный венозный доступ - первоначальноелечение: в среднем, 5 мг/кг в растворе глюкозы вводить на протяжении от 20минут до 2 часов, можно повторить 2-3 раза в течение 24-часового периодавремени. Короткая продолжительность действия лекарственного препарататребует беспрерывности инфузии. - поддерживающеелечение: 10-20 мг/кг/день (в среднем 600-800 мг/24 часа, до 1,2 г/24 часа) в250 мл раствора глюкозы, в течение нескольких дней. К переходу на лечение пероральным путем(3 таблетки в день) приступают, начиная с первого дня инфузии. Эту дозу можноувеличить до 4 или даже 5 таблеток в день. Кардиопульмональная реанимация в случае остановки сердца,связанной с желудочковой фибрилляцией, резистентной к электроимпульсной терапии. Что касается способа введения, и, принимая во вниманиеситуацию, к которой относится это показание,использование центрального венозного катетера рекомендуется, если он имеетсяпод рукой без промедления; в противном случае лекарственный препарат можно вводитьчерез периферический венозный доступ, используя самую крупную периферическуювену с самым сильным кровотоком. - начальнаявнутривенная доза - 300 мг (или 5 мг/кг), разведённая в 20 мл 5% раствораглюкозы, вводить быстро. - дополнительноевнутривенное введение 150 мг (или 2,5 мг/кг) возможно, если фибрилляцияжелудочков сохраняется. - не добавляйте вшприц никаких других лекарственных средств. Побочныедействия очень часто (³ 10%), часто (³ 1% - <10%), нечасто (³0,1% - <1%), редко (³0,01% - <0,1%), очень редко (<0,01%). Очень часто - тошнота Часто брадикардия воспалительная реакция, как поверхностный флебит, привведении непосредственно через периферический венозный доступ, реакции в местевведения (боль, эритема, отек, некроз, экстравазация, инфильтрация, воспаление,тромбофлебит и целлюлит) - обычно, умеренное и преходящее снижение артериального давления.Случаи тяжёлой гипотензии и сосудистой недостаточности, в частности, послепередозировки или после слишком быстрого введения. Очень редко - выраженная брадикардия и еще реже остановка синусного узла,в особенности у больных пожилоговозраста - проаритмический эффект - поражения печени,диагностированные на основании повышения активности трансаминаз: - умеренное и изолированное повышение уровнятрансаминаз (в 1,5 - 3 раза выше нормы)и их снижение после уменьшение дозы или даже спонтанно - острое поражение печени с повышением уровня трансаминаз в крови и/или желтухой(иногда летальным исходом), требующее прекращения лечения - хроническое поражение печени во времядлительного лечения (пероральным способом). Гистология соответствуетпсевдоалкогольному гепатиту. Поскольку лабораторные признаки неопределённы(непостоянная гепатомегалия, повышение в крови трансаминаз в 1,5 - 5 раз вышенормы), оправдан регулярный мониторинг функции печени. Следует заподозритьхроническое поражение печени даже в случае умеренного повышения трансаминаз вкрови, наблюдавшегося после лечения длительностью более 6 месяцев. Клиническиеи биологические изменения, обычно, регрессируют после отмены лечения. Былозарегистрировано несколько случаев необратимых изменений. - анафилактический шок - доброкачественнаявнутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга) - синдром острого респираторного дистресса, как правило, связанногос интерстициальной пневмопатией, в отдельных случаях с летальным исходом,иногда непосредственно после хирургического вмешательства (предполагается возможность взаимодействия с высокимдозами кислорода). Следует рассмотреть вопрос об отмене Кордарона и изучить целесообразность лечениякортикостероидами. - бронхоспазм и/или апноэ в случае тяжёлой дыхательнойнедостаточности, в частности у больных астмой усиленная потливость, выпадение волос приливы Противопоказания - синусовая брадикардия или синоатриальная блокада у пациентовбез искусственного водителя ритма - синдром слабости синусового узла у пациентов безискусственного водителя ритма (риск остановки синусового узла) - высокая степень нарушения атриовентрикулярной проводимостиу пациентов без искусственного водителя ритма - гипертиреоз вследствие возможного обострения,спровоцированного Кордароном - известная повышенная чувствительность к йоду, амиодаронуили какому-либо из вспомогательных веществ - циркуляторный коллапс - тяжёлая гипотензия - дети младше 3-летнего возраста из-за наличия бензилового спирта - беременность и период лактации - комбинация с лекарственными препаратами, которые могутвызывать тахикардию типа пируэт: - антиаритмические средства класса I a (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) - антиаритмические средства класса III (соталол,дофетилид, ибутилид) - другиелекарственные препараты, такие как бепридил, цисаприд, дифеманил, эритромицин в/в, мизоластин,моксифлоксацин, спирамицин в/в, винкамин в/в (см. «Лекарственныевзаимодействия») - сультоприд Эти противопоказания не касаются случаев использования Кордарона в целяхкардиопульмональной реанимации при остановке сердца, связанной с фибрилляциейжелудочков, резистентной к электроимпульсной терапии. Лекарственныевзаимодействия Лекарственные препараты, способные вызывать тахикардию типапируэт Эту серьёзную аритмию может вызывать ряд лекарственныхпрепаратов, как антиаритмических так и не антиаритмических. Гипокалиемияявляется предрасполагающим фактором, как и брадикардия либо врождённое или приобретённое существующее уже удлинение интервала QT. Лекарственными препаратами, способными вызывать тахикардиютипа пируэт, являются, в частности, антиаритмические средства класса Ia, антиаритмическиесредства класса III и некоторые нейролептики. Средства, вызывающие брадикардию Многие лекарственные средства могут вызывать брадикардию, вчастности антиаритмические средства класса Ia, бета-блокаторы, некоторыеантиаритмические средства класса III, некоторые блокаторы кальциевых каналов,препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные средства. Риск чрезмерной брадикардии (аддитивные эффекты). Противопоказанные комбинации Лекарственные препараты, способные вызывать тахикардию типапируэт: - антиаритмические средства класса Ia (хинидин,гидрохинидин, дизопирамид) - антиаритмические средства класса III (дофетилид, ибутилид,соталол) - другие лекарственные препараты, такие как бепридил,цисаприд, дифеманил, эритромицин в/в, мизоластин, винкамин в/в, моксифлоксацин, спирамицин в/в - сульптоприд Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности,тахикардии типа пируэт. Эти противопоказания не касаются случаев использования Кордарона в целяхкардиопульмональной реанимации при остановке сердца, связанной с желудочковойфибрилляцией, резистентной к электроимпульсной терапии. Нерекомендуемые комбинации Циклоспорин Повышение концентрации циклоспорина в крови, обусловленноеснижением метаболизма в печени, с риском нефротоксических эффектов. Анализ концентраций циклоспорина в крови, мониторинг функциипочек и корректирование дозировки во время лечения Кордароном и послепрекращения лечения. Инъекционный дилтиазем Риск брадикардии и атриовентрикулярной блокады. Если нельзяизбежать применения этой комбинации, тогда необходимы строгое клиническоенаблюдение и непрерывный мониторинг ЭКГ. Инъекционный верапамил Риск брадикардии и атриовентрикулярной блокады. Если нельзяизбежать применения этой комбинации, тогда необходимы строгое клиническое наблюдениеи непрерывный мониторинг ЭКГ. Противопаразитарные средства, способные спровоцироватьтахикардию типа пируэт (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности тахикардиитипа пируэт. При возможности необходимо отменить азольные противогрибковыесредства. Если нельзя избежать применения этой комбинации, необходимыпредварительное измерение интервала QT и мониторинг ЭКГ. Нейролептики, способные спровоцировать тахикардию типапируэт: некоторые фенотиазиновые нейролептики (хлорпромазин,циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды(амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол,галоперидол) и другие нейролептики (пимозид) Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности тахикардиитипа пируэт. Метадон Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности,тахикардии типа пируэт. Клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ. Комбинации, требующие принятия мер предосторожности прииспользовании Оральные антикоагулянты Усиление антикоагулянтного действия и повышение рискакровотечения вследствие увеличенияконцентрации антикоагулянта в плазме. Более частый контроль протромбинового времени и мониторингмеждународного нормализованного отношения. Дозирование орального антикоагулянтаследует корректировать во время лечения Кордароном и послеотмены терапии. Бета-блокаторы, отличные от соталола (противопоказаннаякомбинация) и эсмолола (комбинация, требующая принятия мер предосторожности) Нарушения сократительной способности, автоматизма ипроводимости (компенсаторные симпатические механизмы подавлены). Клинический иЭКГ мониторинг. Бета-блокаторы при сердечной недостаточности (бисопролол,карведилол, метопролол, небиволол) Нарушения автоматизма и сердечной проводимости (синергизмэффектов) с риском чрезмернойбрадикардии. Повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности,тахикардии типа пируэт. Клинический и регулярный ЭКГ мониторинг. Препараты наперстянки Подавление автоматизма (чрезмерная брадикардия) и нарушенияатрио-вентрикулярной проводимости. Если применяется дигоксин, то возрастаетсодержание дигоксина в крови вследствие сниженного клиренса дигоксина. ЭКГ и клинический мониторинг, контроль уровней дигоксина вкрови и корректирование дозы дигоксина, если необходимо. Оральный дилтиазем Риск развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады,особенно, у субъектов пожилого возраста. ЭКГ и клинический мониторинг. Оральный верапамил Риск развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады,особенно, у субъектов пожилого возраста. ЭКГ и клинический мониторинг. Эсмолол Нарушение сократительной способности, автоматизма ипроводимости (компенсаторные симпатические механизмы подавлены). ЭКГ и клиническиймониторинг. Гипокалиемические средства: гипокалиемические диуретики(самостоятельно или в комбинации), стимулирующие слабительные средства,амфотерицин В (в/в способ введения), глюкокортикоидные средства (системноевведение), тетракозактид. Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности,тахикардии типа пируэт (гипокалиемия является предрасполагающим фактором). ЭКГ, лабораторные анализы иклинический мониторинг. Лидокаин Риск повышения концентрации лидокаина в плазме с возможныминеврологическими и кардиальными нежелательными реакциями, обусловленногоснижением амиодароном его метаболизма в печени. Клинический и ЭКГ мониторинг и,если необходимо, то контроль плазменных концентраций лидокаина. При необходимостикорректирование дозировки лидокаина во время лечения амиодароном и после егоотмены. Орлистат Риск снижения плазменной концентрации амиодарона и его активных метаболитов. Клиническиймониторинг и если необходимо мониторинг ЭКГ. Фенитоин (с экстраполяцией на фосфенитоин) Повышение плазменной концентрации фенитоина с признакамипередозировки, в частности с неврологическими признаками (снижен метаболизмфенитоина в печени). Клинический мониторинг, контроль плазменных концентрацийфетиноина и, возможно, корректирование дозы. Симвастатин Повышенный риск нежелательных реакций (дозозависимых), такихкак рабдомиолиз (снижение печёночного метаболизма холестеринпонижающихсредств). Не превышайте дозировкусимвастатина, составляющую 20 мг/день. Если при такой дозировке терапевтической цели не добиваются,используют другой статин, не участвующий во взаимодействии этого типа. Такролимус Повышение уровней такролимуса в крови вследствие подавленияамиодароном его метаболизма. Измерение содержания такролимуса в крови,мониторинг функции почек и корректирование дозы такролимуса во времякомбинирования и после отмены Кордарона. Особыеуказания Предостережения, касающиеся способа введения Инфузия через центральный венозный доступ: тяжёлые аритмии,когда лечение пероральным путем неприемлемо, за исключением кардиопульмональнойреанимации при остановке сердца, связанной с фибрилляцией желудочков,резистентной к электроимпульсной терапии. Инъекционный Кордарон®нужно вводить через центральный венозный доступ, потому что введениечерез периферический венозный доступ может вызывать местные реакции, такие как поверхностныйфлебит. Инъекционный Кордарон® нужно вводить исключительно ввиде инфузии. Даже очень медленная инъекция, производимая непосредственно ввену, может усилить гипотензию, сердечную недостаточность и тяжёлую дыхательнуюнедостаточность (см. «Побочные действия»). Кардиопульмональная реанимация в случае остановки сердца,связанной с фибрилляцией желудочков, резистентной к электроимпульсной терапии - введениечерез периферическую вену, как правило, не рекомендуется вследствиегемодинамического риска (тяжёлая гипотензия, сосудистая недостаточность);инфузию нужно вводить через центральную вену, когда это возможно - применение центрального венозного катетера рекомендовано втом случае, если он имеется под рукой незамедлительно, в противном случаелекарственный препарат можно ввести через периферический венозный доступ,используя самую крупную периферическую вену с наиболее сильным кровотоком - к наблюдению в отделенииинтенсивной терапии с непрерывным мониторингом давления крови и ЭКГ нужно приступать как можно скорее - не добавляйте в шприц никаких других лекарственных средств - если требуется непрерывное лечение Кордароном, тогда его нужно вводить в виде инфузии ичерез центральный венозный доступ при непрерывном мониторинге давления крови иЭКГ. Предостережения, связанные с амиодароном Сердечные эффекты - развитие новой аритмии и ухудшении ранее существовавшей,леченой аритмии (см. «Побочные действия»). - аритмогенный эффект амиодарона слаб или даже ниже эффекта большинства антиаритмических лекарственных средств; обычноон проявляется в случае некоторых лекарственных комбинаций (см. «Лекарственныевзаимодействия») и при нарушении электролитного баланса. Симптомы со стороны лёгких Известно несколько случаев интерстициальной пневмопатиисвязанных с инъекционным амиодароном.Развитие одышки или сухого кашля, в том числе вместе с ухудшением общегосостояния, указывает на возможность лёгочной токсичности, такой какинтерстициальная пневмопатия, и требует рентгенологического обследования (см. «Побочныедействия»). Кроме того, наблюдалось несколько случаев синдрома острогореспираторного дистресса непосредственно после хирургической операции убольных, лечившихся амиодароном. В связи с этим, во время искусственнойвентиляции лёгких рекомендуется проводить строгий мониторинг таких больных. Симптомы со стороны печени Тяжёлое гепатоцеллюлярное поражение, иногда летальное, можетразвиться в течение 24 часов после начала лечения инъекционным амиодароном (см. «Побочныедействия»). Регулярный контроль функциипечени рекомендован в начале лечения и далее, регулярно на протяжении всеголечения Кордароном (см.«Побочные действия»). Особые меры предосторожности при использовании - нарушенияэлектролитного равновесия, в частности гипокалиемия: важно учитывать состояния,связанные с гипокалиемией, которые могут благоприятствовать проявлениюпроаритмического эффекта. Гипокалиемию следует корректировать до того, каквводить амиодарон. - не считая экстренных ситуаций, инъекционный амиодарон следует вводить только в специализированномстационаре и при непрерывном мониторинге (ЭКГ, АД). Анестезия Перед хирургической операцией анестезиолог должен бытьпроинформирован о том, что больной находится на лечении Кордароном. Длительное лечение амиодароном увеличивает риск нарушения гемодинамики,связанный с общей и местной анестезией и проявляющийся в виде нежелательныхреакций. К нежелательным реакциямотносятся, в частности, брадикардия, гипотензия, снижение сердечного выброса инарушения проводимости. Комбинация (см. «Лекарственные взаимодействия») сбета-блокаторами, отличными от соталола (противопоказанная комбинация) иэсмолола (комбинация, требующая принятия мер предосторожности), с верапамилом идилтиаземом возможна только дляпрофилактики желудочковых аритмий, представляющих угрозу для жизни, и дляпроведения кардиопульмональной реанимации в случае остановки сердца, связаннойс фибрилляцией желудочков, резистентной к электроимпульсной терапии. Особенности влияния лекарственного средства на способностьуправлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Не применимо. Передозировка Симптомы: отсутствует какая-либо информация о передозировке Кордарона внутривеннымпутём. Что касается пероральной лекарственной формы, то приём за один развысоких доз недостаточно документирован. Было зарегистрировано несколькослучаев синусной брадикардии, желудочковых аритмий, в частности, тахикардиитипа пируэт и поражение печени. Лечение: симптоматическое. Учитывая фармакокинетическийпрофиль препарата, рекомендуется в течение достаточно длительного времениконтролировать состояние больного, в особенности его сердечную деятельность.Амиодарон и его метаболиты не поддаются диализу.