Доставка лекарств
Аптеки
Лекарства
Мед. центры
Врачи
Мед. услуги
Онлайн консультация По данным статьи сайта uspharmacist.com: Розацеа - это хроническое заболевание кожи лица, которым страдают 5,5% населения планеты, причем чаще белые люди и женщины. В его этиологии участвуют генетические, иммунные, микробные и экологические факторы. Диагностика основывается на клинических наблюдениях, а лечение направлено на облегчение симптомов путем изменения образа жизни, ухода за кожей и фармакотерапии. Лечение включает в себя местную и пероральную терапию, а также аппаратную терапию при определенных особенностях. Часто встречается поражение глаз, требующее специализированного ухода. Несмотря на отсутствие лечения, эффективные стратегии управления направлены на улучшение качества жизни пациентов.
Кэтлин Хоран, доктор фармацевтических наук, BCACP, BC-ADM
По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость розацеа составляет 10 % и выше среди белых людей; однако недавний анализ мировых эпидемиологических данных показал, что розацеа может поражать 5,5 % населения планеты.1 Чаще всего розацеа диагностируется у женщин, чем у мужчин. Начало заболевания может произойти в любом возрасте, но обычно розацеа возникает после 30 лет.
Патофизиология и этиология
Патофизиология розацеа до конца не изучена, но считается, что генетические и экологические факторы способствуют ее развитию и прогрессированию. Существуют споры относительно различных подтипов розацеа и отсутствие единого мнения о том, представляют ли они собой спектр развития заболевания или являются отдельными клиническими проявлениями. Появившиеся исследования показали, что разнообразные особенности розацеа и его фенотипы могут быть обусловлены целым рядом воспалений, которые можно выявить как биохимически, так и гистологически.
Считается, что развитию розацеа способствуют несколько факторов, включая генетику, иммунные реакции, микроорганизмы, факторы окружающей среды и нейрососудистую дисрегуляцию. Например, ультрафиолетовое излучение известно как триггер, и оно также может играть роль в этиологии заболевания. Во-вторых, может существовать генетическая предрасположенность к розацеа. В пользу этого говорит тот факт, что у пациентов с семейным анамнезом розацеа встречается чаще. У пациентов с розацеа были выявлены специфические локусы человеческого лейкоцитарного антигена. Наконец, на коже, пораженной розацеа, наблюдается повышенное количество клещей Demodex, однако неясно, является ли это причиной или следствием розацеа.
Диагноз
Диагноз розацеа ставится на основании клинических наблюдений и истории болезни. Для диагностики розацеа не используется какой-либо определенный лабораторный тест. Важно собрать подробную историю болезни, поскольку некоторые признаки могут быть не видны или не присутствовать на момент посещения пациента.
Согласно обновленному в 2019 году экспертному комитету Национального общества розацеа (NRS), диагноз ставится на основании стандартизированной системы классификации, включающей диагностические, основные и второстепенные признаки. Наличие одного диагностического признака или как минимум двух основных признаков является диагностикой розацеа.
Диагностические признаки включают стойкое покраснение лица и утолщение кожи. Стойкое покраснение лица может напоминать румянец или солнечный ожог и является наиболее распространенным индивидуальным признаком розацеа. Уплотнение кожи встречается реже, но может возникать, когда кожа увеличивается из-за избытка ткани. Чаще всего это наблюдается на носу и известно как ринофима.
Наличие как минимум двух основных признаков диагностирует розацеа. К основным признакам относятся гиперемия, описываемая как покраснение лица, сопровождаемое чувством жара, тепла или жжения; небольшие твердые красные бугорки и/или прыщики, наполненные гноем, а также жжение и щипание; видимые мелкие кровеносные сосуды, известные как телеангиэктазии, в центральной части лица; раздражение глаз в нескольких формах, известное как глазная розацеа.
Вторичные признаки и симптомы могут появляться вместе с одним или несколькими диагностическими или основными признаками. К ним относятся жжение или щипание лица, отек лица и сухость лица. В редких случаях признаки и симптомы розацеа могут выходить за пределы лица и чаще всего проявляются на ушах, шее, груди или волосистой части головы.
Классификация
В 2002 году НСП собрала экспертный комитет для разработки системы классификации и предоставления стандартных диагностических критериев, которые будут использоваться в исследованиях, сравнении данных и клинической практике. Эта система была основана только на морфологических характеристиках и должна была стать основой для обновления по мере совершения новых открытий. В 2017 году в связи с расширением знаний о патофизиологии розацеа NRS опубликовала обновленную версию. С тех пор классификация эволюционировала от разделения на отдельные подтипы к подходу, основанному на фенотипе, который рассматривает различные признаки розацеа как проявления непрерывного многомерного процесса заболевания.
Контроль
Общие меры
Для лечения кожных проявлений розацеа могут быть полезны изменения в образе жизни. К ним относятся бережный уход за кожей, защита от солнца, использование нераздражающих косметических средств и избегание триггеров, вызывающих гиперемию.
У пациентов с розацеа может быть грубая, сухая или чешуйчатая кожа; они также могут испытывать повышенную чувствительность кожи и с трудом переносить косметику, средства по уходу за кожей и лекарственные препараты местного действия. Неясно, являются ли сухость и чувствительность кожи следствием воспалительного процесса при розацеа или же они возникают из-за воспалительного процесса. Цель ухода за кожей пациентов с розацеа - поддерживать целостность кожного барьера и избегать средств, которые могут раздражать кожу. Бережный уход за кожей - важный компонент лечения розацеа. Частое увлажнение кожи может быть полезным, особенно при использовании эмолентов, которые помогают восстановить и поддержать кожный барьер.
Пациентам с розацеа следует рекомендовать очищать лицо не реже одного раза в день теплой водой с синтетическим моющим средством или нераздражающим очищающим средством. Умываться следует пальцами, избегая жесткого механического скрабирования. Пациентам рекомендуется дать лицу высохнуть перед нанесением топической терапии или любых других средств, поскольку жжение может возникать чаще, когда кожа влажная. Местные средства, такие как вяжущие, тонизирующие и химические отшелушивающие средства, могут раздражать кожу, поэтому пациентам следует избегать их применения.
Воздействие солнца играет неопределенную роль в патогенезе розацеа. Пациентам рекомендуется ежедневно наносить солнцезащитный крем, обязательно используя солнцезащитный крем широкого спектра действия с фактором защиты от солнца не менее 30. Руководство NRS рекомендует по возможности использовать минеральные неорганические средства, содержащие оксид цинка или диоксид титана. Эти солнцезащитные средства на минеральной основе обеспечивают физическую, а не химическую защиту, которая может вызывать раздражение кожи. Кроме того, они не выделяют тепла в качестве побочного продукта. Они работают, отражая и поглощая ультрафиолетовое излучение. Существуют и другие варианты, включая микронизированные, наночастицы и прозрачные составы. Эти варианты полезны для пациентов с розацеа, у которых смуглая кожа и для которых другие составы оставляют мелко-белый или серый вид.
Косметика может быть эффективна для уменьшения покраснений, особенно косметика с зеленым или желтым оттенком. Однако пациенты должны выбирать средства, которые минимизируют раздражение, и избегать любых средств, вызывающих зуд, жжение, жжение или любой другой дискомфорт.
Потенциальными триггерами гиперемии являются алкоголь, острая пища, физические нагрузки, перепады температуры, солнечный свет и лекарственные препараты. Степень выраженности гиперемии в ответ на эти стимулы различна, и у пациентов могут быть уникальные триггеры гиперемии. Пациентам полезно вести дневник эпизодов гиперемии, чтобы выявить потенциальные сопутствующие факторы и избежать провоцирующих факторов. При воздействии раздражителей пациенты могут принять практические меры для уменьшения гиперемии, например, приложить прохладные компрессы и перенестись в прохладную обстановку.
Фармакотерапия
В обновленной версии экспертного комитета NRS 2019 года перечислены методы лечения, направленные на устранение специфических особенностей пациентов с розацеа. В этой статье не приводится протокол лечения, а предлагается "меню вариантов" лечения розацеа. Комбинированная терапия часто необходима для того, чтобы воздействовать на специфические особенности каждого пациента с розацеа. Особенности розацеа могут проявляться в разных сочетаниях и в разное время, но исследования показали, что все они являются проявлениями одного и того же основного воспалительного процесса. Поэтому любая терапия может быть направлена на тот или иной аспект этого континуума.
Рекомендации глобальной группы экспертов ROSACEA COnsensus (ROSCO) от 2017 года предлагают варианты лечения на основе алгоритма, основанного на фенотипе, которые были обновлены в публикации ROSCO 2019 года. Как и в обновленном варианте NRS 2019, в настоящем руководстве рекомендуется выбор первой линии лечения в зависимости от состояния пациента. Однако в нем также проводится подкатегоризация методов лечения первой линии в зависимости от тяжести симптомов.
К одобренным FDA средствам местной терапии воспалительных папул и/или пустул розацеа относятся азелаиновая кислота, ивермектин, метронидазол и сульфацетамид/сульфур натрия. Капсулы с модифицированным высвобождением доксициклина разрешены к применению в более низкой дозировке, чем доксициклин, используемый для лечения инфекций. Капсулы с модифицированным высвобождением содержат 30 мг доксициклина с немедленным высвобождением и 10 мг доксициклина с замедленным высвобождением. Эта формула доксициклина вызывает меньше побочных эффектов, не связана с развитием бактериальной резистентности и безопасна при длительном применении. Местное и пероральное лечение может быть назначено в комбинации, после чего для поддержания ремиссии следует длительное применение монотерапии.
Антибиотики или ретиноиды могут применяться в случаях тяжелой формы розацеа или при неадекватности первой линии лечения. К таким препаратам можно отнести тетрациклин, доксициклин, миноциклин и пероральный изотретиноин.
К одобренным Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США средствам местной терапии стойкой эритемы лица при розацеа у взрослых относятся бримонидин 0,33% гель и оксиметазолина гидрохлорид 1% крем. В некоторых случаях некоторые препараты назначаются не по назначению для купирования гиперемии. К ним относятся клонидин, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства и бета-блокаторы.
У пациентов с розацеа часто наблюдается преходящая эритема, или гиперемия. Согласно руководству NRS, фармакологические средства с наиболее убедительными данными для лечения преходящей гиперемии - это топический ивермектин, бримонидин или оксиметазолин, а также пероральные карведилол, клонидин или пропранолол. Аналогичным образом в руководстве ROSCO 2019 рекомендуются топические альфа-адренергические средства. В рекомендациях ROSCO 2019 говорится, что доказательная база в пользу применения любого из этих методов лечения ограничена, но клинический опыт позволяет предположить, что в определенных ситуациях их можно использовать. Нефармакологическая терапия, помогающая справиться с гиперемией, включает модификацию образа жизни, например, избегание потенциальных триггеров и уход за кожей. Согласно руководству NRS, можно также использовать аппаратную терапию, включая интенсивный импульсный свет (IPL) и титанилфосфат калия.
У пациентов с розацеа также может наблюдаться стойкая эритема. Для некоторых людей это может быть заметным и беспокоящим признаком. Некоторые предполагают, что гиперемия может способствовать ухудшению других признаков розацеа. Согласно руководству NRS, фармакологические средства с наиболее убедительными данными для лечения стойкой эритемы - это топический бримонидин и оксиметазолин. Также можно использовать пероральный карведилол, доксициклин (обычная и более низкая доза), миноциклин и тетрациклин. Руководство ROSCO также рекомендует топические адренергические средства, также может использоваться аппаратная терапия. NRS рекомендует IPL, импульсный лазер на красителях или титанилфосфат калия. Руководство ROSCO также рекомендует IPL и сосудистую лазерную терапию.
При розацеа могут присутствовать воспалительные папулы и/или пустулы. Большинство пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания могут лечиться местными препаратами. Руководства NRS и ROSCO рекомендуют использовать ивермектин, метронидазол и азелаиновую кислоту в качестве препаратов первой линии при легкой и умеренной форме заболевания. Системная терапия обычно применяется у пациентов, которые не могут удовлетворительно реагировать на местные средства или у которых наблюдаются многочисленные воспалительные поражения. Оба руководства рекомендуют субантимикробный доксициклин в качестве препарата первой линии. В руководстве ROSCO также указан пероральный изотретиноин как вариант для тяжелых случаев.
Руководство NRS рекомендует для лечения телеангиэктазии аппаратную терапию с использованием IPL, импульсного лазера на красителях или титанилфосфата калия. Руководство также рекомендует топические ретиноиды, но с меньшей относительной эффективностью по мнению экспертной группы. ROSCO 2019 рекомендует аппаратную терапию для лечения телеангиэктазии, включая электродезикацию, IPL и сосудистый лазер.
Фиматозные признаки - это кожные, гипертрофированные изменения, которые чаще всего поражают нос. Кожные изменения включают расширение фолликулов и неравномерную узловатость. Клиническое течение этих изменений неясно, а данные о раннем вмешательстве при этом проявлении ограничены.3 Оба руководства разделяют лечение фиматозных изменений на клинически воспаленные и клинически невоспаленные фимы. При невоспаленных фимах NRS рекомендует несколько видов аппаратной терапии, включая углекислый газ, эрбий, холодное оружие, электрохирургию или радиочастотную терапию. Руководство ROSCO также рекомендует все физические методы лечения.
При воспалении фимы руководство NRS рекомендует несколько средств. Некоторые из них можно использовать в комбинации. Лечение может включать топические ретиноиды, пероральный доксициклин (включая субтерапевтический доксициклин), миноциклин, тетрациклин, азитромицин и сульфаметоксазол/триметоприм. В нем также рекомендуется пероральный изотретиноин с более сильными рекомендациями экспертов. Руководство ROSCO рекомендует пероральный доксициклин или пероральный изотретиноин.
Глазная розацеа
Глазные проявления встречаются более чем у 50% людей с розацеа. Они могут возникать до или в отсутствие кожных признаков. Глазная розацеа может проявляться как спектр заболевания и быть связана с основным воспалением. Симптомы могут включать сухость, жжение и щипание, светочувствительность, затуманенное зрение и ощущение инородного тела. На поздних стадиях заболевания у пациентов может появиться халязион, поражающий веко. В тяжелых случаях глазная розацеа может привести к воспалению и рубцеванию роговицы и, возможно, к ее перфорации с потерей остроты зрения.
Основными компонентами лечения глазной розацеа являются гигиена ресниц, пероральный прием омега-3 и местное применение азитромицина или ингибиторов кальциневрина. Гигиена ресниц включает в себя прикладывание теплых компрессов и очищение ресниц дважды в день с помощью детского шампуня на влажной мочалке. Пациенты могут использовать антибиотическую мазь, чтобы уменьшить присутствие бактерий и размягчить коллареты, что позволит пациенту легко удалять их во время гигиены ресниц. Для уменьшения воспаления у таких пациентов можно использовать капли циклоспорина. Также можно использовать пероральный тетрациклин.
