Доставка лекарств
Аптеки
Лекарства
Мед. центры
Врачи
Мед. услуги
Онлайн консультация Существует несколько методов лечения варикозной болезни: радикальные методы (хирургические), облитерация малоэффективных варикозных вен (склеротерапия, «инъекции»), компрессионная терапия (активная и пассивная) и фармакотерапия. Каждый из методов имеет определенную эффективность, преимущества и недостатки, ограничения и недостатки. Их нельзя рассматривать в конкурентной борьбе, эти методы должны дополнять друг друга.
Содержание:
Лечение варикозного расширения вен направлено на устранение существующего варикозного расширения вен и причин их образования (по возможности предотвращение рецидива варикозного расширения вен). Важный элемент, а для пациентов обычно основная цель - улучшение внешнего вида конечности (хороший косметический результат), но это не может ограничивать эффективность лечения и быть его единственной целью. Целью также должно быть предотвращение осложнений.
Успех зависит от правильного применения и в нужное время - оптимального метода лечения для данного пациента и типа варикозного расширения вен.
Фармакотерапия
В повседневной жизни встречается два противоположных взгляда на фармакотерапию варикозного расширения вен.
Первый - «таблетки ничего не делают» - варикозное расширение вен не исчезает после их употребления. Часто (особенно хирурги) повторяют верный в остальном тезис о том, что «еще никто в мире не вылечил варикозное расширение вен только таблетками».
Второй - противоположная точка зрения - говорит о благотворном влиянии на венозный кровоток, особенно в микроциркуляции, многочисленных соединений, обычно называемых ФЛЕБОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.
Эти препараты обычно представляют собой вещества растительного происхождения, иногда синтетически модифицированные. Эффективность так называемых флавоноидов в микронизированной форме.
Парадоксально, но оба взгляда на роль лекарств в лечении венозной недостаточности верны. Варикозное расширение вен и их осложнения невозможно удалить никакими таблетками. Использование флавоноидов или других препаратов имеет важный и значительный эффект, поддерживающий лечение (а также профилактику) всех воспалений в венозной системе, в послеоперационном периоде, при посттравматическом отеке, посттравматических хронических состояниях (кроме возможности хирургического лечения), особенно в случае обострения хронических заболеваний в в летний период и профилактически с целью уменьшения симптомов транзиторной венозной недостаточности, возникающей при длительных пассажирских перелетах (так называемый «синдром эконом-класса»).
Фармакотерапия также широко используется когда хирургическое лечение варикозного расширения вен необходимо отложить или его невозможно провести вообще, например, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или запущенного заболевания (недостаточность глубоких вен). Она играет важную роль в снижении побочных эффектов от использования других препаратов, отрицательно влияя на венозную систему.
Компрессионная терапия (прессотерапия)
Жгут и чулки (колготки, гольфы) не являются (за исключением случаев) альтернативой радикальному лечению. Прессотерапия может быть временной или длительной, она может быть элементом как профилактики, так и лечения.
Основное применение прессотерапии:
-
период беременности, послеродовой период и период кормления у пациентки с большим варикозным расширением вен
-
необходимость временно отложить операцию,
-
периоды после операции по поводу варикозного расширения вен и после облитерирующего лечения (склеротерапия),
-
состояния хронической венозной недостаточности, не подлежащие хирургическому лечению (недостаточность глубоких вен - при этом заболевании прессотерапия является основным и необходимым методом лечения). Тогда это не временное лечение, а долгосрочное лечение - прессотерапия становится повседневной необходимостью, использование резинки для предотвращения венозного тромбоза во время операций.
Использование резинки «эластичные повязки» более практично для краткосрочного лечения, например, после операции по поводу варикозного расширения вен, либо компрессионные чулки или колготки, которые подходят лучше для длительного лечения.
Компрессионные изделия (чулки, колготки) выпускаются разных размеров и имеют разную степень сжатия. Их нужно тщательно подбирать для пациента при болезни, чтобы не навредить себе. Правильный выбор и качество компрессионного изделия, особенно когда оно требуется для длительного использования, имеет решающее значение для его эффективности. Независимо от того, носить ли чулки или эластичные бинты, есть несколько общих правил их использования:
-
надевать их на день и снимать на ночь. Нет смысла носить их несколько часов!
-
надевать их утром, перед тем как встать с постели на отдохнувшую ногу без отека. Надевать через несколько часов нет смысла.
-
давление должно быть максимально сильным на нижнюю конечность и постепенно снижаться вверх. Это обеспечивается конструкцией колгот, в случае бинта давление «дозируется» путем наматывания бинта - это нужно делать правильно, плохая перевязка приносит больше вреда, чем пользы. Врач должен показать правильный способ перевязки.
-
пятка или, что еще хуже, вся ступня не должны быть исключены из перевязки - повязка действует как венозный «застой» и препятствует оттоку крови. Еще хуже когда перевязать только определенный участок голени - тогда явно чувствуется боль.
Склеротерапия
Чаще всего этот метод используется при косметическом удалении варикозного расширения вен или сосудистых звездочек, то есть телеангиэктазий, при удалении отдельных варикозных вен (средних и малых). Этот метод успешно применяется уже почти 100 лет, поэтому он не является новинкой и, казалось бы, такой многолетний опыт должен привести к определению соответствующих показаний к его применению. Однако он по-прежнему является источником многих недоразумений и разочарований - потому что он часто используется неправильно и неверно. Прежде всего метод «плохой прессы» применяют те флебологи, которые не рассматривают его как один из немногих эффективных методов лечения варикозного расширения вен, выбираемых в зависимости от заболевания, но рекомендуют его только как метод и всегда эффективный. Лучший флеболог Нур-Султана и флеболог в Алматы
Правильные показания к склеротерапии - это лечение микроварикозных и варикозных вен среднего размера (коллатеральное варикозное расширение вен) с помощью эффективной подкожной и одстшалковой вены, и, прежде всего, лечение телеангиэктазии (сосудистых звездочек).
Однако склеротерапия может идеально дополнить хирургическое лечение - там, где есть небольшие остаточные варикозные вены или где произошел рецидив (незначительного) варикозного расширения вен по разным причинам. Альтернативой склеротерапии является амбулаторное удаление вен под местной анестезией (минифлебэктомия).
Выбор между склеротерапией и минифлебэктомией тогда не ясен, оба метода дают отличные косметические результаты. На практике решает пациент, но важную роль должен играть характер самих микроповреждений.
К преимуществам склеротерапии перед хирургическим вмешательством можно отнести возможность ее использования там, где операция невозможна (постоянно или временно):
-
у пациентов, принимающих антикоагулянты,
-
в пожилом возрасте,
-
для устранения варикозного расширения вен, питающего язвы на ногах (варикозные раны) с незаживающими язвами.
Некоторые важные замечания для пациентов
Склеротерапия, как правило, является многоступенчатым лечением, за исключением отдельных микроварикозных вен или единичных телеангиэктазий, когда иногда достаточно одного лечения. Однако, как правило, и сосудистые звездочки, и микроварикозные вены возникают во многих местах и требуется серия процедур - от нескольких до десятка или около того, с интервалом в одну или две недели.
Ошибочно стремиться любой ценой (часто под давлением требований пациента) завершить лечение в один или два этапа. Увеличивается вероятность осложнений и снижается эффективность,обычно приходится ждать эффекта от лечения.
Первые эффекты видны (в виде исчезновения варикозного расширения вен) через один-два месяца.
После инъекций часто появляются пятна на коже, которые со временем бледнеют - отложения гемосидерина. Как правило, они исчезают через несколько месяцев, но у нескольких процентов пациентов могут ставаться навсегда.
После процедур следует носить давящую повязку на срок от нескольких часов до нескольких недель (с утра до вечера). Время и тип компрессионного лечения зависят от количества и размера (калибра) леченного варикозного расширения вен, обычно для более крупных варикозных вен оно длится несколько недель, в то время как для самого маленького (телеангиэктазии) оно не всегда необходимо. Соответствующие рекомендации даст врач, проводящий склеротерапию.
После процедур пациенту следует ходить. Вечером в день операции можно принять довольно прохладный душ. Лечение не требует перерывов в работе и пациент может продолжать свои обычные занятия спортом. Все это для того, чтобы избежать риска тромбоза, который мог возникнуть если бы пациент был «щадящим» и, например, лежал в постели. Традиционная рекомендация большинства флебологов после операции - возвращать пациента домой пешком, а не на машине.
В зависимости от диаметра вен, склерозант может быть в виде раствора или в виде микропены (так называемая «пенная склеротерапия»). Пена создает дополнительный объем препарата, превышающий объем исходного раствора в несколько раз при одинаковом содержании действующего вещества. Таким образом, повышается эффективность склеротерапии вен, а риск развития осложнений снижается.
Хирургическое лечение варикозного расширения вен
При лечении варикозного расширения вен нельзя лечение рассматривать как «крайнюю меру» и оставлять «про запас», пока все другие методы лечения не окажутся неэффективными. Напротив - довольно часто хирургическое лечение является первым методом, с которого начинается лечение у конкретного пациента - когда диагностика (УЗИ, допплерография) показывает, что речь идет о высоком рефлюксе и недостаточности большого венозного ствола. Только после устранения источника рефлюкса можно использовать склеротерапию или амбулаторную минифлебэктомию как эффективное дополнение к процедуре.
Сегодня хирургическое лечение остается наиболее часто используемым методом лечения варикозного расширения вен и его доминирующее положение не изменилось за счет внедрения различных «новых» методов, таких как криохирургия (криооблитерация и криостриппинг), высокочастотная внутрисосудистая облитерация или внутрисосудистая лазерная облитерация. Было много недоразумений относительно этих методов, в основном из-за их рекламы как неоперационных методов «альтернатив хирургии».
Между тем эти методы либо по-прежнему удаляют вену, как при классическом стриппинге, только с использованием другого инструмента (криостриппинг), либо требуют дополнения классическим хирургическим вмешательством в устья подкожной или малой подкожной вены в случае ее недостаточности (электрическая или лазерная облитерация).
Следовательно, могут возникнуть недопонимания с пациентами, которые ожидают «безоперационного» лечения и помещены на операционный стол, подвергнуты общей или местной анестезии и прооперированы другим методом. Кажется, что проблема заключается в том, чтобы предоставить пациенту правильную информацию и избежать «уговора» того или иного метода, «охотящегося» на его страхе перед операцией.
На сегодняшний день нет реальных доказательств более высокой эффективности высокочастотной облитерации и лазерной облитерации по сравнению с правильно выполненным классическим хирургическим лечением, но есть данные о значительно меньшей эффективности и большем количестве осложнений и рецидивов после использования криохирургии, от которой мир медленно отходит.
Хирургическое лечение направлено не только на простое удаление варикозного расширения вен (так их воспринимают пациенты). Фактически, цель операции (в порядке важности):
-
устранение всех источников рефлюкса от глубокой системы до поверхностных вен. Без устранения источников рефлюкса дальнейшие промежуточные цели либо недоступны, либо лечение неэффективно
-
удаление отдельных неэффективных вен (варикозное расширение вен), видимых и невидимых, но недостаточных и важных как источник рефлюкса
-
предотвращение развития осложнений, в том числе самого опасного - варикозной раны
по возможности предотвращение рецидива варикозного расширения вен в будущем
улучшение внешнего вида конечности (косметическое назначение).
Операции, отвечающие всем этим целям на практике требуют полного или частичного удаления основных венозных стволов поверхностной системы, то есть VSM и VSP. Их называют РАДИКАЛЬНЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ.
Столь же часто, а то и чаще выполняются более мелкие процедуры - так называемые мини-флебэктомии. Предоперационное обследование доказывает, что основные венозные стволы (VSM и VSP) «здоровы» (эффективны), нет значительных источников рефлюкса, а обнаруженное у пациента варикозное расширение вен не вызвано недостаточностью венозного выхода.
Такие операции в основном носят косметический характер, надо помнить, что они не предотвращают развитие варикозного расширения вен в будущем.
Как уже много раз упоминалось, предоперационная оценка венозной системы при УЗИ и допплеровском исследовании решает, какую операцию следует выполнить.
Независимо от типа хирургического вмешательства (радикального или косметического) хирургическое лечение в настоящее время направлено на минимизацию инвазивности.
Хирургия пытается достичь наилучших возможных результатов с минимальным вмешательством в целостность человеческого тела - это очевидно. И здесь возникает риторический вопрос. Общемировой тренд в лечении варикозного расширения вен - амбулаторные процедуры и однодневные операции.
Меньшие по размеру разрезы кожи, конечно, менее инвазивны; в технике минифлебэктомии Мюллера они имеют форму проколов 1-2 миллиметра, а не настоящих разрезов и их след полностью исчезает через несколько месяцев. Все чаще бытует мнение, что косметический эффект минифлебэктомии по Мюллеру лучше склеротерапии, так как отсутствует изменения цвета кожи.
При радикальных операциях в хирургии чаще всего используют так называемую зачистку. Это название метода удаления вены без надреза кожи на всем ее протяжении. В двух местах, в начале и в конце вены (например, при VSM: над медиальной щиколоткой и в паху) делаются небольшие разрезы кожи, через которые видна и рассекается вена. Затем в вену вводится специальный зонд (стриппер) и после того, как он подводится к противоположному отверстию («продевая» вену на зонд), вену удаляют, потянув ее подкожно на стриппере (экзолюминальный стриппинг).
Удаление подкожной вены
Все чаще вену удаляют, «загибая» ее на другую сторону (эндолюминальное удаление), что снижает повреждение периваскулярных тканей. Техника зачистки относительно проста, ее эффективность существенно не отличается от одного хирургического центра к другому. Так в чем же причина различных результатов радикальных операций?
Это проявляется в различном развитии болезни, надлежащей квалификации для процедуры и т. д. Однако в настоящее время подчеркивается важная роль правильного питания отверстия подкожной вены в предотвращении раннего рецидива варикозного расширения вен. Подкожную вену (ВСМ) нужно перевязать «высоко», то есть прямо на ее выходе к бедренной вене.
Таким образом, так называемая культя, содержит неэффективный выпускной клапан, не допускает рецидива варикозного расширения вен через так называемый неэффективный выход VSM. Операция с оставлением культи не соответствует уже описанным критериям радикального хирургического вмешательства - она не устраняет источник рефлюкса.
Радикальная операция, т.е. удаление источника рефлюкса и неэффективного ствола вены обычно дополняется удалением отдельных варикозных сплетений по методу Мюллера - используются микро-разрезы (1-2 мм) для удаления вен с помощью специальных крючков (Muller или Ramellet).
Течение варикозного расширения вен перед операцией отмечается специальными маркерами. Так как в положении лежа на спине варикозное расширение вен особенно мелких, схлопывается и может ускользнуть от внимания врача.
Минифлебэктомия - рекомендации до и после процедуры
Минифлебэктомия также может быть отдельной процедурой, а не только частью радикальной операции. Так называемую амбулаторную флебэктомию можно успешно проводить под местной анестезией. Как и при склеротерапии, нет необходимости в перерывах на работуили прекращении обычной деятельности, даже рекомендуются прогулки.
Важные рекомендации для пациентов, перенесших флебэктомию в амбулаторных условиях:
Перед операцией
-
сделать депиляцию или бритье конечности за несколько дней до или непосредственно перед операцией (в зависимости от рекомендаций хирурга). Хуже всего, если за день до процедуры сделать эпиляцию или побриться - это значительно увеличивает количество кожных инфекций,
-
принять ванну или душ непосредственно перед процедурой, так как прооперированную конечность нельзя мочить в течение 5-7 дней после процедуры,
-
накануне и утром перед операцией нельзя смазывать конечность никакими кремами или мазями,
-
следует носить удобную свободную обувь, потому что послеоперационная перевязка начинается в области пальцев ног и обычно покрывает как минимум всю голень,
-
во время процедуры нижнее белье может испачкаться дезинфицирующим средством или маркером для маркировки варикозного расширения вен (например, при варикозном расширении вен в промежности). Поэтому следует надеть нижнее белье, которое легко стирать и взять с собой запасное белье для переодевания,
- не следует бояться боли, как во время процедуры, так и после нее. Местная анестезия очень эффективна и длится долгое время (6-8 часов) после процедуры. При необходимости - после процедуры можно использовать обычные и общедоступные обезболивающие (парацетамол, ибупром и др.),
-
по возможности избегать приема препаратов, содержащих салицилаты (аспирин, полопирин, акард и др.) перед процедурой, так как они увеличивают склонность к гематоме (синякам). Если уже были приняты лекарства по разным причинам (простуда) - необходимо сообщить об этом хирургу, он оценит, можно ли проводить процедуру или ее следует отложить на несколько дней,
-
утром перед процедурой можно позавтракать в обычном режиме (если процедура запланирована на вечер - можно пообедать).
Важное отличие по отношению к радикальной операции, которая должна быть проведена натощак.
Послеоперационные осложнения
Тяжелые осложнения могут поражать 0,04% (в противном случае: 1 из 2500) всех радикально прооперированных пациентов, но они не обнаруживаются после минифлебэктомии.
Общие осложнения или скорее неизбежные последствия хирургических вмешательств, как по методике стриппинга, так и по методике Мюллера, включают гематомы (синяки) в подкожной клетчатке. Они исчезают самопроизвольно в течение нескольких недель и можно наносить на их участки гепариновые мази или кремы. Гематомы не имеют значения для болезни, но часто беспокоят пациентов. Они возникнут после операции и бесследно вскоре исчезнут.
Другие осложнения включают:
местная инфекция - чаще всего в области паха (из-за потливости, скопления кожных выделений, ожирения) может появиться боль, припухлость, лихорадка, а иногда и гнойные выделения. В таком случае необходима оценка хирурга и следует быстро связаться по телефону и немедленно сообщить хирургу об этих симптомах.
лимфатические осложнения - подтекание лимфатического содержимого в паху или лимфатический отек. Они встречаются редко, чаще всего после многократных восстановительных операций в паху, где помимо вен находятся сосуды и лимфатические узлы.
неврологические осложнения - среди них наиболее часто встречаются симптомы, связанные с частичным повреждением бедренного нерва, идущего вдоль подкожной вены (VSM) в голени. Они проявляются как отсутствие или ослабление кожных ощущений над медиальной лодыжкой, парестезии (жжение, зуд, онемение) и, наконец, как невралгия. Они встречаются примерно в 25% процедур, связанных с так называемыми длинными зачистками ВСМ. Как правило, они проходят самопроизвольно в течение нескольких месяцев после процедуры, иногда помогает физиотерапия, иногда (менее 5% процедур) необратимы, без вреда для функций конечностей.
Обсуждение возможных осложнений не предназначено для того, чтобы удержать от операции - это результат надежности, которая должна характеризовать каждого хирурга, предлагающего свои услуги пациенту по избавлению от варикозного расширения вен.
