Инструкция по применению
clear
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (Листок-вкладыш) Торговое наименование Интратект® Международное непатентованное название Нет Лекарственная форма, дозировка Раствор для инфузий, 5% и 10% Фармакотерапевтическая группа Противоинфекционные препараты для системного использования. Иммунные сыворотки и иммуноглобулины. Иммуноглобулины. Иммуноглобулины, человеческий нормальный. Иммуноглобулины, человеческий нормальный для внутрисосудистого введения Код АТХ J06BA02 Показания к применению Заместительная терапия для взрослых, детей и подростков (0-18 лет): синдром первичного иммунодефицита с нарушением выработки антител вторичный иммунодефицит у пациентов, страдающих от тяжелых либо рецидивирующих инфекций, неэффективное антибактериальное лечение и подтвержденная недостаточность специфичных антител* или уровень IgG в сыворотке <4 г/л * неспособность обеспечить как минимум двукратное повышение титра антител IgG к пневмококковому полисахариду и полипептидные антигенные вакцины Иммуномодуляция у взрослых, детей и подростков (0-18 лет): первичная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), у пациентов с высоким риском кровотечения или перед операцией для корректировки количества тромбоцитов синдром Гийена-Барре синдром Кавасаки (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой) хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия многоочаговая моторная невропатия. Перечень сведений, необходимых до начала применения Противопоказания - гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата - пациенты с селективным дефицитом IgA, у которых вырабатывались антитела к IgA, при приеме IgA-содержащих препаратов может привести к анафилаксии. Необходимые меры предосторожности при применении Пациенту необходимо поговорить с врачом или медсестрой перед использованием Интратект®, если пациент: • не принимал это лекарство до или, если был длительный интервал (например, несколько недель) с тех пор когда пациент в последний раз получал лекарство (пациента необходимо тщательно наблюдать во время инфузии и в течение часа после инфузии) • недавно получал Интратект® (пациента необходимо тщательно наблюдать во время инфузии и, по крайней мере, через 20 минут после инфузии) • имеет нелеченную инфекцию или первопричинное хроническое воспаление • у пациента была реакция на другие антитела (в редких случаях пациент может подвергнуться риску аллергических реакций) • имеет или имел заболевание почек • принимал лекарства, которые могут навредить почкам (если почечная функция пациента ухудшается, может потребоваться прекратить лечение с Интратект®). Врачу необходимо принять особые меры, если пациент: страдает избыточным весом, пожилого возраста, страдает диабетом или высоким артериальным давлением, с низким объемом крови (гиповолемия), если кровь пациента гуще, чем обычно (высокая вязкость крови), если пациент был прикован к постели или неподвижен в течение некоторого времени (иммобилизация) или если у пациента есть проблемы с кровеносными сосудами (сосудистые заболевания) или другие риски тромботических явлений (тромбы). Взаимодействия с другими лекарственными препаратами Интратект® не следует смешивать с другими лекарственными средствами. Живые аттенуированные вирусные вакцины Иммуноглобулины могут снижать эффективность живых аттенуированных вакцин против вирусных заболеваний, таких как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа, в течение от 6 недель до 3 месяцев после введения. После введения препарата Интратект® должен пройти интервал в 3 месяца перед вакцинацией живыми аттенуированными вирусными вакцинами. Отрицательное влияние на эффективность вакцины против кори может продолжаться до 1 года. Поэтому пациентам, получившим вакцину против кори необходимо проверить свой статус антител. Петлевые диуретики Одновременного применения петлевых диуретиков необходимо избегать. Дети Ожидается что, лекарственные взаимодействия, наблюдаемые у взрослых, также могут возникнуть и у детей. Специальные предупреждения Прослеживаемость Для улучшения прослеживаемости биологических лекарственных средств, необходимо четко указывать название и номер партии введенного препарата. Меры предосторожности при использовании Потенциальных осложнений часто можно избежать при соблюдении следующих правил: - проводить первую инфузию препарата медленно (1,4 мл / кг / ч, что соответствует 0,023 мл / кг / мин), и убедиться в том, что пациент не имеет гиперчувствительности к иммуноглобулину человека, - тщательно контролировать симптомы на протяжении всего периода инфузии. В частности, пациенты, ранее не получавшие человеческий нормальный иммуноглобулин, или пациенты, переведенные с альтернативного препарата, или пациенты, у которых был длительный интервал после предыдущей инфузии, подлежат мониторингу в больнице на протяжении всего периода первой инфузии и в течение первого часа после первой инфузии, с целью выявления потенциальных нежелательных признаков. Все остальные пациенты должны наблюдаться в течение не менее 20 минут после завершения инфузии. Всем пациентам при введении человеческого нормального иммуноглобулина требуется: • адекватная гидратация до начала инфузии иммуноглобулинами • мониторинг диуреза • мониторинг уровня креатинина в сыворотке • отказ от сопутствующего применения «петлевых» диуретиков. В случае побочной реакции, скорость введения должна быть снижена либо инфузия должна быть прекращена. Необходимое лечение зависит от характера и тяжести побочной реакции. Реакции при инфузии Некоторые побочные реакции (например, головная боль, приливы, озноб, миалгия, свистящее дыхание, тахикардия, боль в пояснице, тошнота и гипотензия) могут быть связаны со скоростью инфузии. Рекомендуемая скорость инфузии, приведенная в разделе Метод и путь введения, должна строго соблюдаться. Пациенты должны быть под пристальным наблюдением за любыми симптомами в течение всего периода инфузии. Побочные реакции могут возникать чаще • у пациентов, которые впервые получают нормальный иммуноглобулин человека, или, в редких случаях, перевод с одного препарата с нормальным иммуноглобулином человека на альтернативный препарат, или когда был длительный интервал после предыдущей инфузии • у пациентов с нелеченной инфекцией или основным хроническим воспалением. Гиперчувствительность Реакции гиперчувствительности наблюдаются редко. Анафилаксия может развиться у пациентов • с не обнаруженным IgA, у которых есть антитела против IgA • перенесших предыдущее лечение нормальным иммуноглобулином человека. В случае шока, следует оказывать стандартную медицинскую помощь при шоке. Тромбоэмболия Существует клиническое доказательство связи между приемом человеческого нормального иммуноглобулина и тромбоэмболическими осложнениями, такими как инфаркт миокарда, острое расстройство сосудов мозга (включая инсульт), тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы глубоких вен, связанные с относительным повышением вязкости крови из-за высокого притока иммуноглобулина для пациентов с повышенным риском сосудистых осложнений. Следует соблюдать осторожность при назначении и введении человеческого нормального иммуноглобулина пациентам с ожирением и с уже существующими факторами риска тромбообразования (например, преклонный возраст, гипертензия, сахарный диабет, наличие в анамнезе сосудистых заболеваний или тромботических эпизодов, врожденные или приобретенные тромбофлебические расстройства, длительный период иммобилизации, тяжелая гиповолемиея, заболевания с повышенной вязкостью крови). Пациентам с повышенным риском тромбоэмболических побочных реакций, человеческий нормальный иммуноглобулин должен вводиться при минимальной скорости инфузии с наименьшими дозами. Острая почечная недостаточность Случаи острой почечной недостаточности были зарегистрированы у пациентов, получавших человеческий нормальный иммуноглобулин. В большинстве случаев, факторы риска были выявлены с уже существующей почечной недостаточностью, сахарным диабетом, гиповолемией, избыточным весом, сопутствующим применением нефротоксичных лекарственных средств или возрастом старше 65 лет. Почечные параметры должны быть оценены до инфузии внутривенными иммуноглобулинами, особенно у пациентов с потенциальным повышенным риском развития острой почечной недостаточности и повторно через соответствующие промежутки времени. У пациентов с риском острой почечной недостаточности, препараты иммуноглобулина для внутривенного введения следует назначать с минимальной скоростью инфузии и в наименьших дозах. В случае нарушения функции почек, необходимо рассмотреть прекращение терапии иммуноглобулинами. Наряду с этим, сообщения о почечной дисфункции и острой почечной недостаточности были связаны с использованием различных препаратов человеческого нормального иммуноглобулина, содержащих различные наполнители, такие как сахароза, глюкоза и мальтоза, на те препараты, которые содержат сахарозу в качестве стабилизатора, приходится непропорционально большая доля от общего числа. Для пациентов из группы риска, можно рассмотреть применение препаратов человеческого нормального иммуноглобулина, которые не содержат эти наполнители. Интратект® не содержит сахарозу, мальтозу или глюкозу. Синдром асептического менингита (САМ) Сообщалось о синдроме асептического менингита в связи с лечением человеческим нормальным иммуноглобулином. Синдром обычно начинается в течение от нескольких часов до 2 дней после введения человеческого нормального иммуноглобулина. Исследования спинномозговой жидкости часто положительные с плеоцитозом до нескольких тысяч клеток на мм3, преимущественно из гранулоцитарной серии и повышенного уровня белка до нескольких сотен мг/дл. САМ чаще может возникать в связи с лечением человеческим нормальным иммуноглобулином высокими дозами (2 г/кг). Пациенты с такими признаками и симптомами должны пройти тщательное неврологическое обследование, в том числе, анализ спинномозговой жидкости, чтобы исключить другие причины менингита. Прекращение лечения внутривенными иммуноглобулинами приводило к ремиссии САМ в течение нескольких дней без осложнений. Гемолитическая анемия Препараты человеческого нормального иммуноглобулина могут содержать антитела группы крови, которые действуют как гемолизин и вызывать in vivo покрытие эритроцитов иммуноглобулином, вызывая прямую положительную антиглобулиновую реакцию (проба Кумбса) и, реже, гемолиз. Гемолитическая анемия может развиваться после терапии в связи с увеличением секвестрации эритроцитов (RBC). Пациенты, получающие человеческий нормальный иммуноглобулин, должны контролироваться на наличие клинических признаков и симптомов гемолиза. Нейтропения / лейкопения Временное снижение количества нейтрофилов и/или эпизоды нейтропении, иногда серьезные, были сообщены после лечения внутривенными иммуноглобулинами. Это обычно происходит в течение нескольких часов или дней после введения иммуноглобулинов и разрешается самопроизвольно в течение 7-14 дней. Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови У пациентов, получавших внутривенные иммуноглобулины, были некоторые сообщения об остром некардиогенном отеке легких [Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (ОПЛССПК)]. ОПЛССПК характеризуется выраженной гипоксией, одышкой, тахипное, цианозом, лихорадкой и гипотензией. Симптомы ОПЛССПК обычно развиваются во время или в течение 6 часов переливания, часто в течение 1-2 часов. Таким образом, реципиенты внутривенных иммуноглобулинов должны проходить мониторинг, и инфузия внутривенными иммуноглобулинами должна быть немедленно остановлена в случае легочных побочных реакций. ОПЛССПК является потенциально угрожающим для жизни состоянием, требующим немедленного обращения в отделение интенсивной терапии. Влияние на результаты серологических тестов После введения иммуноглобулина транзиторное повышение различных пассивно переданных антител в крови пациента может привести к ложно положительным результатам серологических тестов. Пассивная передача антител к антигенам эритроцитов, например, А, В, D, может искажать результаты некоторых серологических тестов на обнаружение алло-антител красных клеток, например прямой антиглобулиновый тест (DAT, прямой тест Кумбса). Трансмиссивные агенты Стандартные меры по предотвращению передачи возбудителей инфекций, вызванные применением лекарственных средств, полученных из крови или плазмы человека, включают выбор доноров, скрининг индивидуального донорства и пулов плазмы для специфических маркеров инфекции и включение эффективных производственных этапов для инактивации / удаления вирусов. Несмотря на это, при введении лекарственных средств, полученных из крови или плазмы человека, вероятность передачи инфекционных агентов нельзя полностью исключить. Это также относится к неизвестным вирусам и другим возбудителям. Принимаемые меры считаются эффективными в отношении оболочечных вирусов, таких как ВИЧ, ВГВ и ВГС. Принимаемые меры могут иметь ограниченную эффективность в отношении безоболочечных вирусов, таких как ВГА и парвовируса В19. Существующий клинический опыт свидетельствует об отсутствии случаев передачи вируса гепатита А или парвовируса В19 при применении препаратов человеческого нормального иммуноглобулина, и также предполагается, что большое значение для повышения вирусной безопасности имеет содержание антител. Настоятельно рекомендуется каждый раз, при введении препарата Интратект®, пациенту записывать название препарата и номер серии в истории болезни или медицинской карте пациента с тем, чтобы можно было проследить связь состояния пациента с введением препарата конкретной серии. Применение в педиатрии Специальные предупреждения и предосторожности по использованию препарата, указанные для взрослых, также должны учитываться и у детей. Во время беременности или лактации Клинические исследования безопасности применения препарата у беременных не проводились, поэтому препарат следует применять с осторожностью беременным и кормящим женщинам. Показано, что продукты человеческого нормального иммуноглобулина проникают через плаценту чаще всего в течение 3-го триместра. Клинический опыт применения иммуноглобулинов свидетельствует о том, что их введение не оказывает неблагоприятного воздействия на течение беременности, плод и новорожденного. Иммуноглобулины выделяются с грудным молоком. Никаких негативных последствий для вскармливаемых грудью новорожденных / младенцев не ожидается. Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять автотранспортными средствами и потенциально опасными механизмами Препарат имеет незначительное влияние на способность управлять автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами. Пациентам, испытывающим побочные реакции во время лечения, следует подождать, пока они не разрешатся, прежде чем приступить к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами. Рекомендации по применению Режим дозирования После первого вскрытия, рекомендуется немедленное использование. Заместительная терапия должна проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт в лечении иммунодефицитов. Доза и режим дозирования зависят от показаний. В зависимости от клинического ответа может потребоваться индивидуальная доза для каждого пациента. Доза зависит от массы тела и может потребовать корректировки у пациентов с недостаточным или избыточным весом. Следующие схемы дозировки приведены в качестве руководства. Заместительная терапия при синдромах первичного иммунодефицита Режим дозирования должен достигать минимального уровня IgG (измеренного перед следующей инфузией), по меньшей мере, 6 г/л или в пределах нормального контрольного диапазона для возраста населения. Требуется от трех до шести месяцев после начала терапии для появления равновесия (установившегося уровня IgG). Рекомендуемая начальная доза составляет 0,4–0,8 г/кг, назначаемая один раз, затем не менее 0,2 г/кг, вводимая каждые три-четыре недели. Доза, необходимая для достижения минимального уровня IgG 6 г/л, составляет порядка 0,2-0,8 г/кг/месяц. Интервал дозировки при достижении устойчивого состояния варьируется от 3-4 недель. Низкие уровни IgG должны измеряться и оцениваться в связи с частотой возникновения инфекции. Чтобы снизить уровень бактериальных инфекций, возможно будет необходимо увеличить дозу и стремиться к более высоким минимальным уровням. Вторичный иммунодефицит Рекомендуемая доза составляет 0,2-0,4 г/кг каждые три-четыре недели. Низкие уровни IgG следует измерять и оценивать в сочетании с частотой возникновения инфекции. Доза должна быть скорректирована по мере необходимости для достижения оптимальной защиты от инфекций, увеличение может быть необходимо у пациентов с персистирующей инфекцией; уменьшение дозы может быть рассмотрено при излечении от инфекций. Первичная иммунная тромбоцитопения Есть два альтернативных графика лечения: - 0,8-1 г/кг в первый день, эту дозу можно повторить один раз в течение 3 дней - 0,4 г/кг ежедневно в течение двух-пяти дней. Лечение может быть повторено в случае рецидива. Синдром Гийена-Барре 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней (возможен повтор дозирования в случае рецидива). Болезнь Кавасаки 2,0 г/кг следует вводить в виде разовой дозы. Пациенты должны получать сопутствующее лечение ацетилсалициловой кислотой. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия Начальная доза: 2 г/кг, разделенная на 2-5 дней подряд Поддерживающие дозы: 1 г/кг в течение 1-2 дней подряд каждые 3 недели. Эффект лечения следует оценивать после каждого цикла; если через 6 месяцев не наблюдается эффект от лечения, то лечение должно быть прекращено. Если лечение является эффективным, то длительное лечение должно осуществляться по усмотрению врача на основании ответа пациента и ответа на терапию. Дозирование и интервалы должны быть адаптированы в соответствии с индивидуальным течением заболевания. Многофокальная моторная невропатия Начальная доза: 2 г/ кг в течение 2-5 дней подряд. Поддерживающая доза: 1 г/кг каждые 2-4 недели или 2 г/кг каждые 4-8 недель. Эффект лечения следует оценивать после каждого цикла; если через 6 месяцев не наблюдается эффект от лечения, то лечение должно быть прекращено. Особые группы пациентов Дети Дозировка для детей и подростков (0-18 лет) не отличается от дозировки для взрослых, так как дозировка для каждого показания приводится по массе тела и корректируется в зависимости от клинического исхода вышеупомянутых условий. Пациенты с печеночной недостаточностью Данных, требующих корректировки дозы не существует. Пациенты с почечной недостаточностью Коррекция дозы не требуется без клинической необходимости (см. раздел Специальные предупреждения). Пациенты пожилого возраста Коррекция дозы не требуется без клинической необходимости (см. раздел Специальные предупреждения). Метод и путь введения Для внутривенного применения. Препарат следует вводить внутривенно с начальной скоростью не более 1,4 мл/ кг/час в течение 30 минут. Смотрите раздел Специальные предупреждения, в случае нежелательной реакции, скорость введения должна быть уменьшена либо инфузию следует прекратить. Если препарат хорошо переносится, скорость введения можно постепенно увеличить до 1,9 мл/кг/ч максимум. Заместительная терапия только для Интратект® 10%: У пациентов, которые хорошо переносили скорость инфузии 1,9 мл/кг/ч, скорость может постепенно увеличиваться до 6 мл/кг/ч, и если все еще хорошо переносится, то можно постепенно увеличивать до максимального уровня 8 мл/ кг/ч. Как правило, дозировка и скорость инфузии должны подбираться индивидуально, в соответствии с потребностями пациента (см. раздел Специальные предупреждения). Частота применения с указанием времени приема Если лечение является эффективным, длительное лечение должно осуществляться по усмотрению врача на основании ответа пациента и ответа на терапию. Дозы и интервалы должны быть адаптированы в соответствии с индивидуальным течением заболевания. Рекомендации по дозировке приведены в следующей таблице: Показания Доза Частота инъекций Заместительная терапия Синдром первичного иммунодефицита Начальная доза: 0,4 - 0,8 г / кг Поддерживающая доза: 0,2 - 0,8 г / кг каждые 3 - 4 недели Вторичный иммунодефицит (как указано в разделе Показания к применению) 0,2 - 0,4 г / кг каждые 3 - 4 недели Иммуномодуляция: Первичная иммунная тромбоцитопения 0,8 - 1 г / кг или 0,4 г/кг/день в первый день, возможно повторить один раз в течение 3 дней в течение 2 - 5 дней Синдром Гийена-Барре 0,4 г / кг / день в течение 5 дней Болезнь Кавасаки 2 г / кг одной дозой вместе с ацетилсалициловой кислотой Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия Начальная доза: 2 г / кг Поддерживающая доза: 1 г / кг в разделенных дозах в течении 2-5 дней каждые 3 недели в течении 1-2 дней Многофокальная моторная невропатия Начальная доза: 2 г / кг Поддерживающая доза: 1 г / кг или 2 г / кг в течении 2-5 дней подряд каждые 2-4 недели или каждые 4-8 недель в течении 2-5 дней Меры, которые необходимо принять в случае передозировки Симптомы: передозировка может привести к гиперволемии и гипервязкости крови, особенно у пациентов с повышенным риском, в том числе, у пожилых больных или больных с сердечной или почечной недостаточностью. Лечение: отмена введения препарата, симптоматическая терапия. Меры, необходимые при пропуске одной или нескольких доз лекарственного препарата Инфузия с Интратект® будет проводиться вам в больнице врачом или медсестрой, поэтому вы, вряд ли, пропустите инфузию. Тем не менее, сообщите своему врачу, если вы думаете, что пропустили инфузию. Указание на наличие риска симптомов отмены Не применимо. Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата Если у Вас есть какие-либо дополнительные вопросы относительно использования данного лекарства, необходимо обратиться к лечащему врачу. Описание нежелательных реакций, которые проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует принять в этом случае (при необходимости) Определение частоты побочных явлений проводится в соответствии со следующими критериями: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 < 1/100), редко (≥ 1/10000 < 1/1000), очень редко (< 1/10000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных). Очень часто головная боль лихорадка дискомфорт Часто гемолиз (легкий) дисгевзия гипертензия, поверхностный тромбофлебит рвота, тошнота, умеренная боль в пояснице папулезная сыпь озноб, ощущение жара повышенная температура тела, тест Кумбса (прямой и непрямой) положительный реакции, связанные с инфузией гиперчувствительность сенсорное расстройство учащенное сердцебиение гиперемия диарея, желудочно-кишечные боли / боли в животе кожная боль, сыпь артралгия, боль в спине, боль в костях миалгия Нечасто усталость, гипотермия Неизвестно стенокардия дрожь анафилактический шок, аллергическая реакция пониженное артериальное давление боль в спине одышка шок лейкопения Дети Ожидается что, нежелательные лекарственные реакции у детей, по частоте встречаемости, типу и тяжести будут такими же, как и у взрослых пациентов. Резюме профиля безопасности Нежелательные реакции, вызванные нормальными иммуноглобулинами человека (с уменьшающейся частотой), включают (см. также раздел Специальные предупреждения): • озноб, головная боль, головокружение, лихорадка, рвота, аллергические реакции, тошнота, артралгия, низкое артериальное давление и умеренная боль в пояснице • обратимые гемолитические реакции, особенно у пациентов с группами крови A, B и AB, и (редко) гемолитическая анемия, требующая переливания • (редко) внезапное падение артериального давления и, в отдельных случаях, анафилактический шок, даже когда у пациента не было реакции гиперчувствительности при предыдущем введении • (редко) преходящие кожные реакции (включая красную волчанку - частота неизвестна) • (очень редко) тромбоэмболические реакции, такие как инфаркт миокарда, инсульт, легочная эмболия, тромбозы глубоких вен • случаи обратимого асептического менингита • случаи повышения уровня креатинина в сыворотке и / или возникновения острой почечной недостаточности • случаи острого трансфузионного поражения легких. Для получения информации по безопасности в отношении трансмиссивных агентов смотрите раздел Специальные предупреждения. Дополнительные сведения Состав лекарственного препарата Один мл раствора содержит активное вещество - человеческий нормальный иммуноглобулин G не менее 96% в пересчете на общий белок, 50 мг (5%) или 100 мг (10%), вспомогательные вещества - глицин, вода для инъекций. Описание внешнего вида, запаха, вкуса Бесцветная или светло-желтая прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость. Форма выпуска и упаковка По 20 мл, 50 мл, 100 мл или 200 мл (Интратект® 5%) и 10 мл, 50 мл, 100 мл или 200 мл (Интратект® 10%) препарата помещают во флаконы из стекла типа II, укупоренные бромбутиловыми пробками и откидным пластиковым колпачком с металлическими скобами (10 мл и 20 мл) или отрывным алюминиевым колпачком. По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в картонную пачку. Защитная прозрачная пленка в нескольких местах наклеивается на коробки препарата для контроля первого вскрытия. Не применять по истечении срока годности. Условия хранения При температуре не выше 25 0С в защищенном от света месте. Не замораживать. После первого вскрытия, рекомендуется немедленное использование. Хранить в недоступном для детей месте! Условия отпуска из аптек По рецепту врача. Сведения о производителе Биотест АГ, Германия Держатель регистрационного удостоверения Биотест Фарма ГмбХ, Германия
Доставка лекарств
Аптеки
Лекарства
Мед. центры
Врачи
Мед. услуги
Онлайн консультация 
