Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства
Норбактин®
Торговое название
Норбактин®
Международное непатентованное название
Норфлоксацин
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 400 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активное вещество - норфлоксацина 408.12 мг (в пересчете насухое вещество – 400 мг),
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая,натрия кроскармеллоза, крахмал кукурузный, тальк очищенный, кремния диоксидколлоидный безводный, натрия лаурилсульфат, магния стеарат,
оболочка: гидроксипропилметилцеллюлоза, макрогол-400, талькочищенный, титана диоксид Е171.
Описание
Таблетки продолговатой формы (каплеты), покрытые пленочнойоболочкой белого цвета, с выдавленной надписью «NBT 400» с одной стороны и слинией разлома на другой стороне, со скошенными краями.
Фармакотерапевтическая группа
Антибактериальные препараты - производные хинолона.Фторхинолоны.
Код АТС J01MA06
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Норфлоксацин быстро всасывается в желудочно-кишечном трактепосле перорального приема, абсолютная биодоступность препарата составляет30-40%. После однократного приема в дозах 200 мг, 400 мг и 800 мг пиковыеконцентрации 0.8, 1.5 и 2.4 мкг/мл соответственно, достигаются примерно через 1 чпосле приема. Прием пищи и молочных продуктов замедляет всасывание. Периодполувыведения норфлоксацина составляет 3- 4 ч, он может увеличиваться у пациентов с почечной недостаточностью. Устойчивыеконцентрации норфлоксацина достигаются после 2 дней приема. 10 – 15 % принятойдозы препарата связывается с белками плазмы крови. Норфлоксацин достигаетвысоких концентраций в тканях урогенитального тракта, моче и желчи.
Выводится почками, путем клубочковой фильтрации иканальцевой секреции. В течение 24 ч с момента приема 26-32% дозы выводитсяпочками в неизмененном виде, 5–8% — в виде метаболитов; с желчью выделяетсяоколо 30% принятой дозы. У здоровых пожилых добровольцев (возраст 65-75 лет)норфлоксацин выводился из организма более медленно из-за сниженной функциипочек. После однократного приема 400 мг норфлоксацина, средние значения AUC и Cmaxсоставили 9.8 (2.83) мкг.ч/мл и 2.02 (0.77) мкг/мл соответственно у здоровыхпожилых добровольцев. Степень системного воздействия была несколько выше, чем умолодых взрослых добровольцев (AUC 6.4 мкг.ч/мл и Cmax 1.5 мкг/мл). Абсорбцияпрепарата не изменялась. Период полувыведения норфлоксацина у пожилых составляет 4 часа.
Регулирование дозировки у пожилых не требуется. Коррекциядозировки должна проводиться у пожилых со сниженной почечной функцией.
Фармакокинетика
норфлоксацина у больных клиренсом креатинина более 30 мл/мин/1.73 м2 аналогичнафармакокинетике здоровых добровольцев. У пациентов клиренсом креатинина равнымили менее 30 мл/мин/1.73 м2, выведение норфлоксацина через почки снижается ипериод полувыведения составляет 6.5 часа. Таким пациентам нужно проводитькоррекцию дозы.
рН мочи может повлиять на растворимость норфлоксацина.Норфлоксацин наименее растворим в моче с рН 7.5, при этом растворимостьувеличивается при более высоких значениях рН и снижается при более низкихзначениях рН.
Таблица. Средние концентрации норфлоксацина в различныхжидкостях и тканях, измеренные через 1 - 4 часа после приема двух по 400 мгдоз:
Ткань / жидкость
Концентрация
Почечная паренхима
7,3 мкг/г
Простата
2,5 мкг/г
Семенная жидкость
2,7 мкг/мл
Яичко
1,6 мкг/г
Матка / шейка
3,0 мкг/г
Влагалище
4,3 мкг/г
Фаллопиевы трубы
1,9 мкг/г
Желчь
6,9 мкг/мл (после двух 200 мг доз)
Фармакодинамика
Противомикробный препарат группы фторхинолонов широкогоспектра действия. Норбактин® оказывает бактерицидное действие. ПодавляяДНК-гиразу, нарушает процесс суперспирализации ДНК. На молекулярном уровне триспецифических действий связаны с норфлоксацином в клетках кишечной палочки (Escherichiacoli):
1)ингибирование АТФ-зависимой реакции суперспирализации ДНК,катализируемой ДНК-гиразой
2) торможение релаксации суперспиральной ДНК
3) стимулирование разрушения двухцепочной ДНК.
Противомикробная активность
Норфлоксацин in vitro показал активность в отношенииширокого спектра грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий. Атомфтора в 6 позиции обеспечивает повышеннуюэффективность против грамотрицательных организмов, а фрагмент пиперазина в 7позиции отвечает за анти-синегнойную активность.
Было доказано, что норфлоксацин активно действует вотношении большинства штаммов следующих микроорганизмов, как in vitro, так ипри лечении клинических инфекций.
Грамположительные аэробы: Enterococcus faecalis, Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcusagalactiae.
Грамотрицательные аэробы: Citrobacter freundii, Enterobacteraerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Neisseriagonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Serratiamarcescens.
Норфлоксацин показывает in vitro минимальную ингибирующуюконцентрацию ≤ 4 мкг/мл по отношению к большинству (≥ 90%) штаммов следующихмикроорганизмов, однако безопасность и эффективность норфлоксацина при леченииклинических инфекций, вызванных этими микроорганизмами, не были установлены входе адекватных и хорошо контролируемых клинических испытаний. Грамотрицательныеаэробы: Citrobacter diversus, Edwardsiella tarda, Enterobacter agglomerans, Haemophilusducreyi, Klebsiella oxytoca, Morganella morganii, Providencia alcalifaciens,Providencia rettgeri, Providenciastuartii, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas stutzeri. Прочие:Ureaplasma urealyticum Норфлоксацин как правило, неактивенв отношении облигатных анаэробов. Резистентность Резистентностьк норфлоксацину вследствие спонтанной мутации in vitro является редким явлением(в диапазоне от: 109 - 1012 клеток). Резистентные микроорганизмы появлялись входе лечения норфлоксацином менее чем у 1% пациентов, принимавших препарат.Организмы, у которых наблюдалось развитие наибольшей резистентности: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniae, Acinetobacter spp., Enterococcus spp. По этой причине приотсутствии удовлетворительной клинической реакции необходимо произвестиповторные посевы на флору и на чувствительность к антибиотикам. Микроорганизмы,устойчивые к действию налидиксовой кислоты, как правило, восприимчивы кдействию норфлоксацина в пробирке in vitro, однако, эти организмы могутобладать более высокой минимальной ингибирующей концентрацией к норфлоксацину,чем штаммы, восприимчивые к действию налидиксовой кислоты. В целом, перекрестнаярезистентность между норфлоксацином и другими классами антибактериальныхпрепаратов отсутствует. Таким образом, норфлоксацин может демонстрироватьактивность в отношении указанных микроорганизмов, стойких к действию другихпротивомикробных средств, включая аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины,тетрациклины, макролиды, и сульфаниламиды, включая комбинации сульфаметоксазолаи триметоприма. Антагонизм был продемонстрирован in vitro между норфлоксациноми нитрофурантоином.
Показания к применению
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванныхчувствительными микроорганизмами:
- неосложненные инфекции мочевыводящих путей (включаяцистит), вызванные Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Citrobacter freundii, Enterobacteraerogenes, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus илиStreptococcus agalactiae
- осложненные инфекции мочевыводящих путей, вызванные Enterococcusfaecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,Pseudomonas aeruginosa или Serratia marcescens
- инфекции половых органов (неосложненный гонококковый уретрит ицервицит, вызванные Neisseria gonorrhoeae) - простатит, вызванный Escherichiacoli
Способ применения и дозы
Норбактин® принимают внутрь, натощак (не менее чем за 1 ч доили через 2 ч после еды или употребления молока/молочных продуктов). Таблеткине ломать, не крошить и не жевать, глотать целиком, запивая достаточнымколичеством жидкости. Поливитамины, препараты, содержащие железо илицинк, антациды, содержащие магний и алюминий, сукральфат или препараты,содержащие диданозин, не должны приниматься в течение 2 часов после приематаблеток Норбактин®.
Рекомендуемые дозировки Норбактин®:
Инфекции
Наименование
Разо-вая доза
Частота
Продолжи-тельность
Суточ-ная доза
Мочевыво-дящие пути
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (цистит), вызванные Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae или Proteus mirabilis
400 мг
каждые 12 часов
3 дня
800 мг
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей, вызванные другими микроорганизмами, чувствительными к действию препарата
400 мг
каждые 12 часов
7 - 10 дней
800 мг
Осложненные инфекции мочевыводящих путей
400 мг
каждые 12 часов
10 - 21 дней
800 мг
Инфекции половых органов
Неосложненная гонорея
800 мг
однократ-но
1 день
800 мг
Простатит
Острый или хронический
400 мг
каждые 12 часов
28 дней
800 мг
Почечная недостаточность
Норбактин® может использоваться для лечения инфекциймочевыводящих путей у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с клиренсомкреатинина 30 мл/мин/1.73м2 или менее рекомендуемая доза составляет 1 таблетка400 мг один раз в день в течение указанного выше времени. При этой дозеконцентрация препарата в моче превышает минимальную ингибирующую концентрациюдля большинства болезнетворных микроорганизмов мочевого тракта, чувствительныхк норфлоксацину, даже в том случае, если клиренс креатинина составляет менее 10мл/мин/1.73 м2.
Пожилые пациенты
При лечении инфекций мочевыводящих путей у пожилых пациентовс клиренсом креатинина 30 мл/мин/1.73 м2 или менее, препарат необходимопринимать по 400 мг один раз вдень.
Побочные действия
Часто
- сыпь
- кожный зуд, фотосенсибилизация/реакции фототоксичности
Редко
- реакции гиперчувствительности, включая анафилактоидныереакции, ангионевротический отек, одышка, васкулит, крапивница
- артрит, боли всуставах, боли в мышцах, тендинит, разрыв сухожилий, обострение миастении
- снижение аппетита, дисфагия, горечь во рту, тошнота,рвота, боль в животе, диарея
- гепатит, желтуха, включая холестатическую желтуху и повышениеактивности печеночных ферментов, панкреатит, стоматит
- головные боли, головокружение, обморочные состояния,бессонница, галлюцинации, судороги, миоклонус, тремор
- нейтропения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическаяанемия, иногда связанная с недостатком глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, эозинофилия,тромбоцитопения
- агранулоцитоз, альбуминурия, кандидурия, кристаллурия,цилиндрурия
- гипергликемия, повышение холестерина в крови, повышениекалия в сыворотке крови, повышение триглицеридов в сыворотке крови, гематурия,симптоматическая гипогликемия
- постуральная гипотензия, тахикардия, аритмии, удлинениепротромбинового времени
- вагинальный кандидоз
Очень редко
-токсический эпидермальный некролиз, синдромСтивенса-Джонсона и эритема, эксфолиативный дерматит
- удлиненный интервал QT на ЭКГ и желудочковые аритмии,включая трепетание-мерцание желудочков
- периферическая нейропатия, полинейропатия, включая синдромГийена-Барре, атаксия, парестезия, гипестезия, психические нарушения, включаяпсихотические реакции, спутанность сознания, судороги
- интерстициальный нефрит,почечная недостаточность, уретральные кровотечения
- печеночнаянедостаточность, псевдомембранозный колит
- потеря слуха, шум в ушах, диплопия, нарушение зрения,извращение вкуса
Противопоказания
- повышенная чувствительность к норфлоксацину или другим препаратамиз группы фторхинолонов
- дефицит глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы
- тяжелая почечная недостаточность
- тендинит, разрывы сухожилий в анамнезе, связанные сприменением норфлоксацина или какого-либо иного препарата группы хинолонов
- беременность и период лактации
- детский и подростковый возраст до 18 лет
Лекарственные взаимодействия
Хинолоны, в том числе норфлоксацин, ингибируют CYP1A2 invitro. Взаимодействие с препаратами, которые усваиваются при помощи CYP1A2,(например: кофеин, клозапин, ропинирол, такрин, теофиллин, тизанидин) можетпривести к увеличению концентрации препарата в крови, даже при приеме в обычныхдозах. Пациенты, принимающие любой из указанных препаратов одновременно с норфлоксацином,должны находиться под тщательным наблюдением.
Одновременный прием тизанидина и норфлоксацина не рекомендуется.Повышенные уровни теофиллина в плазме крови были зарегистрированы присопутствующем приеме хинолона. Были зарегистрированы случаи возникновенияпобочных эффектов, связанных с теофиллином, у пациентов с сопутствующим приемомнорфлоксацина и теофиллина. Необходимо контролировать уровень теофиллина вплазме крови, а дозы норфлоксацина должны быть корректированы в случаенеобходимости. Повышение уровня циклоспорина в сыворотке крови былозарегистрировано при одновременном приеме циклоспорина и норфлоксацина. Такимобразом, уровни циклоспорина в сыворотке крови должны проверяться, а дозыциклоспорина откорректированы соответствующим образом при одновременном приеме этихпрепаратов. Одновременноеприменение с лекарственными средствами, обладающими потенциальной способностьюснижать артериальное давление может вызвать резкую гипотензию. Хинолоны, в томчисле норфлоксацин, могут усилить действие пероральных антикоагулянтов, в томчисле варфарина или его производных или аналогичных веществ. При одновременномприеме этих препаратов необходимо строго наблюдать за протромбиновым временемили другими пробами на коагуляцию. Сопутствующий прием хинолонов, в том численорфлоксацина, с глибуридом/глибенкламидом (сульфонилмочевина) в редких случаяхприводил к тяжелой гипогликемии. Таким образом, контроль уровня сахара кровирекомендуется проводить при одновременном приеме этих лекарственных препаратов.Пониженное выделение норфлоксацина с мочой было зарегистрировано присопутствующем приеме пробенецида и норфлоксацина. Сопутствующее применение нитрофурантоинне рекомендуется, поскольку нитрофурантоин может противодействоватьантибактериальному действию норфлоксацина в мочевых путях. Поливитамины, илидругие препараты, содержащие железо или цинк, антациды или сукральфат неследует принимать одновременно с норфлоксацином или в течение 2 часов с моментаего приема, так как они могут препятствовать абсорбции, что приводит к снижениюуровня норфлоксацина в сыворотке крови и в моче. Жевательные / «буферные»таблетки с антацидами или диданозином, или педиатрический порошок дляиспользования в виде раствора для перорального приема не следует приниматьодновременно с норфлоксацином или в течение 2 часов с момента его приема, таккак они могут препятствовать абсорбции, что приводит к снижению уровнянорфлоксацина в сыворотке крови и в моче. Было доказано, что некоторые хинолонывзаимодействуют с метаболизмом кофеина. При совместном приеме норфлоксацина спродуктами, содержащими кофеин может увеличиться концентрация кофеина в плазмекрови. Сопутствующий прием нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (НПВП) с хинолонами, в том числе снорфлоксацином, может увеличить риск стимуляции ЦНС и появления судорожныхприпадков. Таким образом, норфлоксацин должен использоваться с осторожностьюдля лечения лиц, принимающих одновременно НПВП. Следует избегать сопутствующегоприема хинолонов и фенбуфена.
Особые указания
Тендинопатии/разрыв сухожилий: фторхинолоны, включаянорфлоксацин, связаны с увеличенным риском развития тендинита и разрывомсухожилия в различных возрастах. Этот риск увеличивается у пациентов старше60-ти лет, принимающих кортикостероиды, и у пациентов с трансплантациейорганов. При появлении первых признаков боли в сухожилиях, припухлости иливоспаления, следует прекратить прием фторхинолона, избегать физической нагрузки,а также немедленно связаться со своим врачом для замены антибактериальногопрепарата.
Судороги: хинолоны также могут стимулировать центральнуюнервную систему (ЦНС), что может привести к возникновению тремора,беспокойства, головокружения, спутанности сознания, галлюцинациям и судорогам. При возникновении указанныхреакций у пациентов, получавших норфлоксацин, прием препарата должен бытьпрекращен, и предприняты соответствующие меры. Норфлоксацин следует применять состорожностью у пациентов с известными или подозреваемыми расстройствами ЦНС,такими как тяжелый церебральный атеросклероз, эпилепсия и другие факторы,которые предрасполагают к появлению судорог.
Реакции повышенной чувствительности: были зарегистрированы случаитяжелой и иногда фатальной гиперчувствительности(анафилактические) реакции, некоторые сразу после приема первой дозы, упациентов, принимающих хинолоны, включая норфлоксацин. Некоторые реакциисопровождались сердечно-сосудистой недостаточностью, потерей сознания,покалыванием, отеком гортани или лица, одышкой, крапивницей и зудом. Привозникновении аллергической реакции на норфлоксацин следует прекратить приемпрепарата. Тяжелые острые реакции повышенной чувствительности требуютнемедленного применения неотложной терапии.
Редко отмечались другие тяжелые и иногда фатальные случаивследствие гиперчувствительности у пациентов, получавших хинолоновую терапию,включая норфлоксацин. Эти реакции обычно наступают после введения многократныхдоз. Клинические проявления могут включать один или более следующих признаков: лихорадка,сыпь или тяжелые дерматологические реакции (токсический эпидермальный некролиз,синдром Стивенса-Джонсона), васкулит,артралгия, миалгия, сывороточная болезнь, аллергический пневмонит, интерстициальныйнефрит, острая почечная недостаточность, гепатит, желтуха, острый некротическийгепатит или печеночная недостаточность, анемия, включая гемолитическую иапластическую анемию, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура,лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения и/или другие гематологическиеотклонения.
Клостридиум диффициле-ассоциированная диарея: сlostridium difficile-ассоциированнаядиарея (CDAD) отмечалась при использовании почти всех антибактериальныхпрепаратов, включая норфлоксацин, и может расположиться по степени тяжести отумеренной диареи до фатального колита. Лечение антибактериальными средствамиприводит к видоизменению нормальной флоры толстого кишечника и может привести кусиленному росту клостридий. Нужно тщательно собрать анамнез заболевания, так как CDAD, как известно, происходитспустя более чем два месяца после применения антибактериальных препаратов. Если подозревается или установлен диагноз«псевдомембранозный колит», необходимо отменить норфлоксацин и начатьсоответствующее лечение.
Периферическая нейропатия: редко встречались случаисенсорной или сенсорно-двигательной аксональной полиневропатии, приводящие кпарестезии, нарушению чувствительности, в т.ч. снижению чувствительности, ислабости у пациентов, получавших хинолоны, включая норфлоксацин. Следуетпрекратить применение норфлоксацина, в случае появления у пациентов симптомовнейропатии, включая боль, чувство жжения, ощущение покалывания, онемение и/илислабость в конечностях.
Лечение сифилиса: эффективность норфлоксацина не была доказана при лечении сифилиса. Антимикробныепрепараты, применяемые в высоких дозах в течение короткого периода времени длялечения гонореи, могут маскировать или скрыть симптомы развития сифилиса. Всепациенты, страдающие гонореей, должны пройти серологический тест на сифилис.Пациенты, получающие лечение норфлоксацином, должны пройти повторныйсерологический тест на сифилис через 3 месяца.
Кристаллурия: кристаллурии не отмечается при приеме препаратав дозе 400 мг два раза в день. В качестве меры предосторожности, ежедневнаярекомендуемая доза не должна быть превышена и пациент должен выпиватьдостаточное количество жидкости для обеспечения надлежащего уровня гидратации иадекватного количества выделяемой мочи.
Фоточувствительность/фототоксичность: реакции фоточувствительности/фототоксичности, последняя из которых может проявляться в виде реакций насолнечный ожог (напр. ожог, эритема, пузырьки, волдыри, отеки), включаяобласти, подвергшиеся воздействию света (в основном лицо, область декольте,разгибательные поверхности предплечий, тыльная сторона кистей), могут бытьсвязаны с использованием хинолонов после подвергания воздействию солнца илиультрафиолетового излучения. Поэтому следует избегать подвергания чрезмерномувоздействию этих источников света. Необходимо прервать лекарственную терапию, вслучае появления фототоксичности.
Миастения: хинолоны, включая норфлоксацин, могут усугубитьпризнаки миастении и привести к опасной для жизни слабости дыхательной мускулатуры.Следует проявлять осторожность при использовании фторхинолонов, включаянорфлоксацин, для лечения пациентов, страдающих миастенией.
Нарушения сердечной деятельности: как и при приеме другихпрепаратов, которые могут увеличивать интервал QT на ЭКГ, следует проявлятьосторожность при приеме норфлоксацина для лечения больных, страдающих гипокалиемией, брадикардией, или у пациентов,которые проходят одновременное лечение антиаритмическими препаратами класса IАили класса III. Некоторые фторхинолоны, включая норфлоксацин, должныиспользоваться с осторожностью для лечения пациентов, применяющих цисаприд,эритромицин, нейролептики, трициклические антидепрессанты, или в личном илисемейном анамнезе которых были случаи продления интервала QT на ЭКГ.
Назначение норфлоксацина при отсутствии доказаннойбактериальной инфекции или профилактических показаний не принесет пользупациенту, а увеличит риск развития лекарственной устойчивости бактерий.
Пожилые Пожилыепациенты подвергаются повышенному риску развития тяжелых расстройств сухожилий,включая разрыв сухожилия при приеме фторхинолонов, таких как норфлоксацин. Этотриск возрастает у пациентов, получающих сопутствующее лечениекортикостероидами. Тендинит или разрыв сухожилия может произойти во время илипосле окончания терапии; были зарегистрированы случаи возникновения заболеванияв течение нескольких месяцев после завершения лечения фторхинолонами.Назначение норфлоксацина для лечения пожилых пациентов, особенно принимающихкортикостероиды, должно производиться с осторожностью. Пациентам необходимосообщить об указанных потенциальных побочных реакциях и порекомендоватьпрекратить прием норфлоксацина и связаться с врачом при возникновениикаких-либо симптомов тендинита или разрыва сухожилия.
Особенности влияния лекарственного средства на способностьуправлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Норфлоксацин можетвызвать головокружение, предобморочное состояние и, следовательно, пациенты должныбыть проинформированы о возможности такой реакции на норфлоксацин, прежде чем управлятьтранспортными средствами потенциально опаснымимеханизмами или заниматься деятельностью, требующими повышенного внимания и быстротыпсихомоторных реакций.
Передозировка
Симптомы: головокружение, тошнота, рвота
Лечение: вызватьрвоту или промыть желудок. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением.Проводится симптоматическая и поддерживающая терапия. Необходимо приниматьбольшое количество воды.
Форма выпуска иупаковка
По 10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку (блистер)из прозрачной пленки ПВХ/ПВДХ и фольги алюминиевой или в контурнуюбезъячейковую упаковку из фольги алюминиевой (стрип).
По 1 или 10 контурныхячейковых упаковок (блистеров) или по 1или 10 контурных безъячейковых упаковок (стрипов) вместе с инструкцией помедицинскому применению на государственном и русском языках помещают вкартонную пачку.
Условия хранения
Хранить в сухом месте при температуре не выше 25 оС.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
3 года
Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
из аптек
По рецепту
Дәрілерді жеткізу
Дәріханалар
Дәрілер
Мед. орталықтар
Дәрігерлер
Мед. қызметтер
Онлайн кеңес беру 
